张春雷，张慧丽，周炳喜

(河南省人民医院内镜中心，河南郑州450003)

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一种安全有效的内镜下微创治疗早期胃癌及癌前病变的新技术。ESD可完整切除较大病灶、提供病理诊断材料，为早期胃癌及癌前病变的诊疗开辟了新的途径［1］。但胃镜操作常给患者造成难以耐受的痛苦，从而导致无法顺利完成ESD治疗。为了减轻ESD治疗给患者带来的痛苦，作者在行ESD时采用了无痛技术，并取得了一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月至2011年11月我院共收治50例经胃镜及病理确诊的早期胃癌患者，超声胃镜检查示病变仅局限于黏膜层。其中男性28例，女性22例;年龄29～71岁，平均年龄56岁;体质量46～71 kg，平均52 kg。50例患者随机分为局麻组和全麻组，每组25例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。2组ESD操作方式相同，且由同一主任医生操作。

1.2 麻醉方法 术前均以利多卡因胶浆行咽喉表面麻醉，左侧卧位，开放静脉，监测心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、平均血压(MAP)。局麻组利多卡因胶浆咽喉表面麻醉，经鼻导管3 L·min－1流量吸氧下进行手术。全麻组静注舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg－1、丙泊酚 1 ～2 mg·kg－1、顺阿曲库铵 0.1 ～0.15 mg·kg－1行麻醉诱导，气管插管，术中泵入丙泊酚4 ～8 mg·kg－1·h－1)维持麻醉，手术结束，待患者清醒后，送回病房。

1.3 胃镜操作评分 操作评分标准［2］，即插镜顺利、合作、无恶心呕吐、无咳嗽、无呃逆、无对抗动作，符合其中一项即可各得1分，插镜困难、合作差、有恶心呕吐、有咳嗽、有呃逆、有对抗动作，符合其中一项即可各得2分，总分≤8分属操作顺利，总分＞8分属操作不顺利。

1.4 疼痛程度评分 0级:无疼痛;1级:一般疼痛;2级:疼痛能忍受;3级:疼痛难以忍受;4级:最大、剧烈疼痛。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0进行统计学分析，计量资料以±s表示，比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验;计数资料比较采用χ2检验;操作评分情况比较采用Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 HR、MAP、SPO2变化 与术前比较，局麻组术中MAP、HR均升高(P＜0.05);而全麻组均有不同程度下降(P＜0.05)，但较稳定。与局麻组比较，全麻组术中MAP、HR均较低(P ＜0.05)。见表1。

表1 2组麻醉监测指标的比较

2.2 ESD操作评分情况 局麻组操作过程评分≤8分9 例(36.0%)，操作顺利;＞8分16 例(64.0%)，操作不顺利。全麻组评分均≤8分(100.0%)。2组操作评分≤8分和＞8分者构成比比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 镇痛效果 局麻组术中患者意识清晰、置入胃镜时有窒息感、呛咳反应剧烈，均有体动反应，其疼痛评分多属1～2级，有2例达到3级者加用静脉麻醉后完成ESD治疗;全麻组均在良好镇痛镇静条件下完成ESD治疗，术后均无术中痛苦难以忍受的回忆，有2例疼痛评分达到1级者经加深麻醉后完成ESD治疗。2组镇痛效果比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

随着消化内镜诊治技术的发展，对于胃癌癌前病变和限于黏膜层的早期癌，ESD是一种有效的治疗手段。相比于胃镜，ESD操作时间更长，患者常合作差、有恶心呕吐、有咳嗽、有呃逆、有对抗动作，增加了出血和穿孔等并发症的发生概率，甚至治疗被迫中断，无法达到无痛要求。

表2 2组镇痛效果的比较 例

本观察中，局麻组采用利多卡因胶浆行咽喉表面麻醉的方法操作简便，适用于心肺功能正常及心理承受能力强的患者。但由于镇静和镇痛不全，操作胃镜时可引起明显的血流动力学变化，对伴有心脑血管疾病的患者极为不利。全麻组采用静脉全麻，能保持稳定的血流动力学状态［3］，检查后均无痛苦记忆，达到了无痛要求。但因麻醉药的呼吸抑制和麻醉后的舌根后坠导致的呼吸道不通畅可引起呼吸暂停，故推荐气管插管全麻，以减少检查时的缺氧风险。本文结果提示，在麻醉保护下进行ESD治疗，插镜顺利、合作、无恶心呕吐、无咳嗽、无呃逆、无对抗动作，可有效抑制消化道内平滑肌蠕动，减少分泌，保证视野清晰;还可有效降低术中及术后并发症的发生［4］。对于行ESD者，表面麻醉联合气管插管全麻较单纯表面麻醉安全有效，值得临床推广应用。

［1］郝晋雍，黄晓俊.ESD在治疗早期胃癌及癌前病变中的应用［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2011，20(6):583 －585.

［2］Gillham MJ，Hutchinson RC，Carter R，et al.Patient-maintained sedation for ERCP with a target-controlled infusion of propofol:a pilot study［J］.Gastrointest Endosc，2001，54(1):14 －17.

［3］许学兵，佘守章，阎焱，等.咪唑安定－芬太尼－异丙酚顺序静注诱导对患者镇静程度和麻醉深度的影响［J］.中华麻醉学杂志，2002，22(3):140 －142.

［4］Uedo N，Iishi H，Tatsuta M，et al.Longterm outcomes after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2006，9(2):88 －92.