孙启芳

（东南大学附属南京市第二医院配液中心，江苏 南京 210003）

静脉药物配置中心（pharmacy intra-venous admixture service PIVAS）是进行静脉用药集中配置的场所。是在符合GMP标准，依据药物特性设计的洁净间内，由经过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。把原来由每个病房单独进行的静脉液体配置改为特制区域集中时间，集中配置。从而提高了静脉用药的安全性，节约了人力，避免了静脉用药不良反应的发生。我院于2009年建立静脉药物配置中心，担负肿瘤科、外科、内科的静脉用药的配置。每天配置输液500余袋。工作流程有：审核、贴标签、排药、配置、核对、发放、给药。在这些流程中都会有差错发生的可能，现将工作中容易导致差错的原因及防范措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院于2009年7月开始建立使用静脉药物配置中心，2009年8月～2010年7月共配置液体168456份，由于经验不足，在运作过程中发生256列错误，但都在核对过程中及时检出，未造成后果。错误率为0.00151%。其中分批错误49列，错误率为0.029%，占错误总数的0.19%。贴标签错误56列，错误率为0.033%，占错误总数的0.21%。排药错误为48列，错误率为0.028%。占错误总数的0.18%。药筐上架错误为27列，错误率为0.016%，占错误总数的0.11%。药物配置错误42列，错误率为0.025%，占错误总数的0.16%。打包退药错误为34列，错误率0.020% 占错误总数0.13%。

2009.08～2010.07静脉液体配置中心差错原因分析

1.2 方法

1.2.1 差错原因分析

1.2.1.1 审核分批造成的差错 由于审核药师对药物特性不熟悉，对药物的配伍禁忌未仔细查看，对用药的时间，给药途径不清楚而造成审核分批的错误。……