马锡坤，吴艳君，王鹏，蒋源

南京军区南京总医院 信息科，江苏南京 210002

重症监护临床信息系统的开发与应用

马锡坤，吴艳君，王鹏，蒋源

南京军区南京总医院 信息科，江苏南京 210002

重症监护临床信息系统的使用，使重症监护病房（ICU）的日常工作流程标准化、自动化，实现了临床各环节质量控制，提高了医疗质量。该系统能自动采集床旁监护设备的体征数据，并生成医疗护理文书，极大地降低了医护人员的工作负担，提高了工作效率。

临床信息系统；重症监护；环节质量控制；医疗护理文书；信息共享

0 前言

医院重症监护病房（ICU）的病人病情变化快，必须及时记录、反馈并采取紧急处置措施[1-2]。由于病情复杂，对各种检查检验结果及监护数据的依赖性更大，必须对所有的数据做到有效集成、灵活调用才能达到救治的临床信息需求。危重病人在监测、治疗过程中所使用的现代监护设备（监护仪、呼吸机等）都是智能化的数字设备，其产生的信息可以直接为临床信息系统所利用。

1 系统概述

重症监护临床信息系统就是专为重症监护病房设计的临床信息管理系统，系统覆盖了和重症监护相关的各个临床工作环节，能够将重症监护病房的日常工作标准化、流程化和自动化，极大地降低了医护人员的工作负担，提高了整个工作流程的效率，为真正实现以病人为中心的医护过程，提高医疗水平和临床科研奠定了坚实的基础。

该系统主要由数据库服务器、医生工作站、护士工作站以及监护数据采集系统等组成。系统采用独立服务器模式，建立“数据同步工作站”。床旁采集电脑采用摇臂式电脑、支架支撑的方式，既可完成床旁监护设备数据采集，自动获得病人生命体征数据，也可作为医护工作站站使用。系统拓扑图，见图1。

图1 系统拓扑图

2 系统模块和接口

2.1 系统模块

2.1.1 医生工作站

医生工作站使用的对象是ICU的医生，系统通过采集床旁设备的各类数据（心率、血压、体温、血氧等）为ICU的医生提供详细的体征趋势变化图，使医生全面了解患者体征情况。还能自动完成补液平衡计算，进行危重评分等业务[3]。根据患者术后的恢复情况，协助医生制定最佳治疗方案。系统在自动分析补液平衡、护理治疗措施的基础上，辅助和优化相关的临床决策。系统还支持科研统计，为循证医学和重症监护医学发展提供第一手资料。

2.1.2 护士工作站

护士工作站使用对象是ICU的护士，系统自动按分类（膳食类、输液类、服药类、注射类、治疗类等）提取、转抄重症监护病房医生下达的医嘱，自动采集床旁监护设备的体征数据，提取护士的护理数据，并整合、分析监测项目、出入量、病情及用药等数据，生成医嘱执行单、生命体征观察单、危重患者记录单、特护单、基础护理观察单等护理文书[4]。系统同时记录护理记录、护理措施、护理提示等护理数据。系统开发采用了护理知识库的方式，减少了护士抄写和录入护理文档的工作量，方便护士监护病人。

2.2 系统接口

2.2.1 信息系统接口

为了实现数据共享，系统需要与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）、电子病历系统（EMR）等做好接口[5]。“数据同步工作站”实时扫描经过标记的数据库，同步主服务器的患者基本信息、医嘱、病历、检查、检验结果等数据到重症监护临床信息系统服务器。在医院信息系统服务器中，采用过程和标记数据的方法，注明哪些是“新”数据，通过“数据同步工作站”，读取HIS中的数据。重症监护临床信息系统服务器根据业务发生的过程，实时把监护数据回写到HIS服务器中。合理设计重症监护临床医生护士的工作流程和ICU的管理流程，与医院现有的信息系统无缝连接，实现病人入出转信息、检验信息、放射信息以及各种报告资料的共享。

2.2.2 监护设备接口

监护设备接口集成系统使用采集程序，将ICU具有的监护仪、呼吸机、血气分析仪、输液泵等设备的监护数据输出至ICU专用的采集电脑上，重新提炼、整理、分析、整合成符合要求的医疗文书及科室管理的基础数据源[6]。采集方法有一对一采集和中央采集（一对多采集）。一对一采集是一台计算机采集一台床旁监护设备数据，适用于ICU的呼吸机、输液泵等设备数据采集。中央采集是一台计算机接收监护仪中央站转发数据，实现集中采集存储，适用于具备且开放数据输出功能的中央站；或者一台计算机并发采集多台监护仪数据，适用于监护仪位置相对固定，不随意移动的应用情况。

2.3 系统特点

2.3.1 量化评价疾病严重程度

系统根据患者疾病的重要症状、体征和生理参数进行加权或赋值，量化评价危重疾病严重程度。以多种评分方法，自动对患者进行评分，生成各种评分曲线图，曲线图中显示了压疮发生危险评分（Braden）、意识障碍评分（Glasgow）、急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）、临床肺部感染指数评分（CPIS）、镇静评分（Ramsay）等5种评分的情况，充分显示病人病情的危重程度。对疾病严重程度自动量化评价，大大节省了医生的时间。同时，通过趋势变化可以对病情和治疗效果进行跟踪，可以对患者的治疗效果进行评价，对生命体征变化趋势和用药的相关性进行分析，从而确定临床治疗的有效性和治疗方案的可靠性。

2.3.2 多种方法确保数据质量

系统根据医疗质量控制和病案管理需要区分“必填项”和“可选项”。当医护人员没有填写“必填项”内容，系统自动提示，保证医疗文书和数据记录上的必填项目不被遗漏。系统根据临床特点或者针对具体患者，针对一些数据结果，定义对应项目的正常值范围，当输入的数值超出范围，系统将自动警示用户。针对一些描述性内容，建立数据字典，允许用户下拉选择输入。在数据采集过程中，受到干扰造成监护设备输出数据失真，医护人员可以进行修正，系统自动记录修改痕迹，医护人员修正后的数据反映到医疗文书上。但是，科主任或其它授权用户可以查看修改过程。

3 系统应用

3.1 用于临床环节质量控制

系统贯穿环节质量控制的思想，使重症监护的质量管理由终末质量控制转化为环节质量控制。系统实时采集床旁监护设备数据和医疗操作数据，医护人员在信息系统的辅助下对医疗过程进行实时监控，对发现的问题及时纠正。信息系统具有实时记录功能，完尽、详实、客观、准确的医疗护理记录单、病人体征数据，对重症监护病房等这些高风险部门在医疗纠纷案件处理中提供强有力的支持。在对整体护理质量控制过程中，科室护士长的常规评估是整体护理质量评估的重要环节。借助信息化手段，通过在院病例的常规检查进行环节质量控制，可以极大地缩短护理质量控制反馈时间，适时提出改进措施。

3.2 自动生成医疗护理文书

一般患者护理单、特别护理记录单占用了护理人员大部分时间，常常分散了医疗、护理人员对病人的注意力。系统采用自动记录，可以帮助医护人员更好地组织患者的医疗活动。系统自动采集床旁设备数据、医嘱数据和护理数据，整合监测项目数据、出入量平衡、病情及用药情况，自动生成生命医疗护理文书；根据输液类、注射类医嘱可以自动生成患者部分入量，还可以记录尿量、引流液等出量，自动统计出入量情况，生成出入量单。通过系统的应用，减轻了护士记录患者体征参数和书写医疗护理文书的压力，使得护士能够集中精力在患者的护理、治疗操作上，有效地提高了工作效率[7]。

3.3 高度共享临床医疗数据[8]

由于系统与医院其他信息系统高度集成，病人的基本信息、病历信息、医嘱信息、治疗信息、化验结果、检查报告等均可一览无余，促进了临床信息的交流，大大提高了信息的利用率。数字化后的数据得以客观完整的保存，便于检索、查询，使得相关资料的回顾分析、临床经验的总结和科学研究的设计及数据的处理更加轻松。可以根据临床诊断、治疗方法、用药、体征和生理参数、住院时间等患者信息进行按需检索统计。同时向管理部门、科室及医护人员提供及时准确的工作数量和质量统计、过程回顾及效率分析。医疗信息、重症监护信息的充分共享，为患者的生命质量提供了强有力的保证。

[1] 赵霞,李小华,田燕,等.重症监护临床信息系统的应用[J].医疗设备信息,2007,22(6):54-55.

[2] 赵霞,李小华,田燕,等.重症监护病房临床信息系统的应用[J].中国数字医学,2008,3(2):45-47.

[3] 张官勇,王华,王以刚.ICU临床信息系统的设计与实现[J].计算机应用与软件,2007,24(2):116-117.

[4] 赵娜.重症监护临床监护系统在ICU的应用及体会[J].医疗装备,2010,23(1):91-92.

[5] 张琼瑶.重症监护临床信息系统建设与应用[J].中国数字医学,2008,3(2):48-50.

[6] 苏嫦娥,宋娟,贺海霞.危重症临床监护信息系统的应用特点和支撑条件[J].中国数字医学,2008,3(8):57-58.

[7] 李丽,曹梅利,计燕,等.ICU重症监护临床信息系统的初期应用管理探讨[J].护士进修杂志,2008,23(15):1365-1366.

[8] 苏嫦娥,王玲勉,宋娟,等.危重症临床监护信息系统的开发与应用[J].中华护理杂志,2008,43(9):854-855.

Development and Application of Clinical Information System for Intensive Care Unit

MA Xi-kun, WU Yan-jun,
WANG Peng, JIANG Yuan
Information Department, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing Jiangsu 210002,China

TP393.03

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.07.014

1674-1633(2012)07-0054-03

2011-10-29

本文作者：马锡坤，硕士研究生，高级工程师。

作者邮箱：maxikun@163.com

Abstract: The clinical information system of intensive care unit (ICU) covers all aspects of work related to ICU and makes the routine work in ICU standardized and automated, which strengthens the quality control of medical treatment. The physical signs data that will be used to form the documents of medical treatment can be collected automatically from care facilities, which improves the working eff i ciency and reduces the working burdens of medical staffs.

Key words: clinical information system; intensive care; quality control of links; documents of medical treatment; information sharing