于克文 李玉花

1）山东桓台县人民医院神经内科 桓台 256400 2）山东淄博市中心医院影像科 淄博 255000

后颅窝病变种类多，临床表现多样，不同病变之间临床表现存在交叉，不少疾病临床表现不典型，为临床诊断带来困难，影像学检查是必选检查，笔者试图通过对一组病例临床及影像学表现的对比分析，针对不同病变，寻求合理有效的影像学检查方式，减轻患者经济负担。

1 临床资料

1.1一般资料收集我院近7a来收治的100例后颅窝病变患者资料，其中包括出血性病变24例（脑干出血10例，小脑出血14例），缺血性病变40例（脑干梗死21例，小脑梗死19例），肿瘤性病变31例（内听道肿瘤14例，脑干肿瘤6例，小脑肿瘤9例，桥小脑角肿瘤2例），脱髓鞘病变5例（脑干多发性硬化MS5例）。其中男59例，女41例，平均发病年龄51岁，其中脑干肿瘤除1例为成人（转移瘤），其他均为10岁以下儿童。

1.2临床症状与体征表现为患侧感音神经性耳聋（内听道肿瘤14例）、耳鸣（内听道肿瘤10例，桥小脑角肿瘤2例），周围性面瘫（内听道肿瘤8例，脑干出血3例，脑干梗死9例，脑干肿瘤1例，桥小脑角肿瘤1例），头痛、头晕（脑干梗死5例，小脑肿瘤5例，小脑出血6例），饮水呛咳、吞咽困难（脑干梗死11例，脑干出血4例，脑干肿瘤2例，脑干 MS3例），复视（脑干梗死9例，脑干出血3例），共济失调（脑干梗死9例，脑干MS4例，脑干肿瘤2例，小脑出血9例，小脑肿瘤5例）、交叉性瘫痪（脑干出血5例，脑干梗死10例）、偏身感觉障碍（脑干 MS2例，脑干肿瘤2例）、对侧偏瘫（脑干梗死7例，脑干肿瘤3例），Babinski征阳性（脑干梗死10例，脑干MS3例，脑干肿瘤3例，脑干出血7例），其中5例脑干出血量较大，表现为四肢瘫痪、瞳孔缩小、高热、昏迷。

1.3影像学检查见表1。

表1 100例后颅窝病变患者MRI与CT检查对比

2 结果

对于后颅窝出血性病变（24例）CT与MRI对发现病变的敏感性无明显差异，且由于CT检查方便快捷，检查速度快，应作为出血性病变，尤其是急性脑出血的首选检查，但要明确脑干出血为继发性或原发性，尚需CT增强或MRI进一步检查，本组10例脑干出血患者中有3例经MRI增强扫描证实为海绵状血管瘤出血所致如图1。对于缺血性病变（40例）MRI的敏感率高于CT，MRI均能显示病变，而仅27例在CT上有阳性发现，即CT存在32.5%的假阴性。对于肿瘤性病变（31例）MRI的敏感率高于CT，MRI均能显示病变，仅27例在CT上有阳性发现，即CT存在12.9%的假阴性。对于脱髓鞘病变（5例）MRI的敏感性高于CT，MRI均能显示病变，而仅2例在CT上有阳性发现，即CT存在60%的假阴性。

图1 桥脑于T2WI见高低混杂信号，T1WI呈高信号改变，符合出血性病变MRI表现（图a、b），注入GD－DTPA后呈不均匀增强改变（图c），符合海绵状血管瘤MRI表现。

图2 CT双侧桥小脑角区及内听道内未见明显占位性病变（图a），MRI左侧内听道内见等T1等T2信号灶，注入GDDTPA后呈明显均匀增强（图bcd）。

3 讨论

后颅窝病变种类多，临床表现多样，存在同病异表现和同表现异病的情况，有些病例表现不典型，本组病例中1例脑干梗死患者仅表现为头昏、头痛及肢体无力，给临床诊断带来很多困难，影像学检查必不可少，常用的影像学检查有CT及MRI检查，CT检查方便快捷，检查速度快，但其组织分辨力低、受颅底骨伪影干扰大，MRI检查有较CT高的组织分辨率且不受骨伪影影响，对于发现病变及显示病变范围方面均优于CT，且可多方位成像，其缺点是检查时间长于CT，检查费用高于CT。对于急性出血性疾病CT应作为首选检查，但后期明确出血原因应选择MRI检查，本组病例中有3例经MRI增强扫描证实为海绵状血管瘤出血所致。对于缺血性病变，受发病时间、病变大小及CT检查自身缺陷的影响，有些早期的脑梗死在CT上会有假阴性的表现，本组病例中CT检查有32.5%的假阴性，而MRI检查的功能成像如弥散成像、灌注成像能发现数小时内的早期脑梗死［1］，以便于临床及早处理。对于内听道肿瘤 MRI发现病变的敏感率明显高于CT，因不受骨伪影的影像，T2WI在脑脊液高信号的衬托下能清晰地分辨内听道内前庭蜗神经及面神经的走行［2］，临床高度怀疑有内听道占位的患者（临床有进行性单侧听力下降、伴耳鸣等），若CT表现为阴性，并不能完全排除内听道占位的可能，本组病人CT检查有28.6%的假阴性，有一些小的内听道肿瘤在不引起内听道扩大及肿块未达桥小脑角池的情况下，CT往往不能发现病变，而MRI较易发现内听道内的异常信号，本组有一例患者，左侧耳聋5a，伴耳鸣，CT检查阴性，而MRI平扫于内听道内发现0.3cm×0.6cm大小等T1等T2信号灶，边界清晰，注入对比剂后呈明显均匀增强改变如图2，术前诊断为听神经瘤可能性大，亦不能除外小脑膜瘤可能，术后证实为小听神经瘤。MRI对听神经瘤特别是微小听神经瘤的诊断具有重要价值，应作为首选检查方法［3］。对于脑干肿瘤，CT及 MRI均能发现病变，但MRI能更清晰准确的显示病变范围，本组中1例为56岁男性肺癌患者，脑内多发转移瘤并脑干转移瘤，其余5例均为胶质瘤，患者均为10岁以下儿童，平均发病年龄7.2岁，注入对比剂后病灶强化不明显，部分病灶内见结节状增强改变。小脑肿瘤CT及MRI均能显示病变，但MRI更易于分清瘤体及瘤周水肿［4］，更易于鉴别诊断，MRI波谱成像（MRS）对代谢产物进行定量分析，不同疾病病灶组织代谢的产物及含量有差异，相应的波峰高度及其构成的波谱曲线形态会不同，据谱线的特征可鉴别肿瘤与非肿瘤性疾病、原发脑肿瘤与转移瘤等，并对一些肿瘤的恶性程度进行分级，有文献报道，基于常规 MRI脑肿瘤诊断准确率达55%，在此基础上加以 MRS分析后可提高到71%［5］。对于脑干的脱髓鞘病变，较长见的是多发性硬化，患者的发病年龄一般较轻，且有缓解与加重交替出现的特点，由于组织分辨率差，CT检查有时不能确定病变的存在，尤其是对于急性MS患者，但MRI及其增强扫描会有特征性的表现，急性期MS注入对比较后会有明显的增强。对于桥小脑角区肿瘤MRI及CT均能发现病变，但MRI更能清晰显示病变范围，本组1例为一胆脂瘤病例，由于胆脂瘤的密度接近脑脊液，因此CT检查不能精确显示其范围，但由于胆脂瘤在弥散上是受限制的，因此MRI检查的DWI序列能够将肿瘤与脑脊液区分开了，从而为临床手术治疗提供更有价值的参考。

作为一名基层医疗工作人员，为了既能减轻患者经济负担，又能及时地发现病变，避免漏诊，笔者认为通过认真问诊及仔细体检后，针对不同疾病应选择不同地检查方法，对于出血性疾病，早期首选CT检查，后期为明确出血原因应进一步行MRI检查；为避免CT检查的假阴性，对于缺血性、肿瘤性及脱髓鞘病变建议首选MRI检查。

［1］郭丽君，刘娜嘉 .弥散、灌注及波谱成像在后颅窝病变诊断中应用［J］.Medical Recapitulate，2007，13（24）：2 009－2 010.

［2］高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙 .磁共振成像诊断学［M］.北京：人民军医出版社，2005：151.

［3］万玲，梁碧玲，洪国斌，等 .听神经瘤的 MRI征象分析［J］.Pract Radiol，2009，25（10）：1 393－1 394.

［4］Chaa S.Update on brain tumor imaging：from anatomy to physiology［J］.AJNR Am J Roentgenol，2006，27（3）：475－487.

［5］Holingwoorth W，Medina LS，Lenkinski RE，et al.A systematic literature review of magnetic resonance spectroscopy for the characterization of brain tumors［J］，AJNR Am J Roentgenol，2006，27（8）：1 404－1 411.