郑维花

病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因此，加强病历质控，提高病历书写质量，是医院管理者和医务工作者的共同目标。有关病历缺陷统计、质量控制的方法[1]，分析[2]，考核[3]和论述[4]很多，但是以科室为单位进行病历缺陷统计分析，以科室为单位提出个体化的整改措施，相对报道较少，现以我院眼科病历为例进行统计分析。

1 资料与方法

我院2009年1月至2011年12月的眼科出院病人病历共1709份，按照山西省卫生厅《规范》评审评价标准，逐份进行病历质控，将不符合《规范》要求的内容进行反馈，按反馈率统计，并针对缺陷原因进行分析。

2 结果

2.1 1709份眼科病历的反馈率逐年下降，病历中出现缺陷的次数逐年减少，病历书写质量逐年提高，见表1。

表1 反馈率及缺陷次数

2.2 对1709份眼科病历缺陷进行统计，缺陷构成见表2。

表2 缺陷构成

3 缺陷类别及原因分析

3.1 病人住院时间短，有的辅助检查项目不能及时报回，如病理报告单、肝炎九项检测等，而我院病人出院时，病历必须当日送出科室，因此客观上导致出院时病历会出现缺辅助检查报告单的情况。

3.2 入院记录缺陷包括主诉不精确，现病史内容不全等，特别是2010年新《规范》出台，对现病史进行了细化，不规范书写的情况就显得尤为突出了。眼科专科检查不全面，如眼底出血患者的病历，专科检查中只写眼底情况，眼表结构查体不全或简单记录。

3.3 病历首页缺陷主要是首页项目填写不全面，不具体，错误填写，此缺陷原因有许多环节因素，如主管医师不重视，粗心大意，实习进修医师填写或填写首页时不与病历内容认真核实而出现错误等。……