杨军，吴建伟，王轩

解放军第81医院 医学影像科，江苏南京 210002

肝移植是治疗终末期肝病和肝癌的有效方法，早期诊断及积极处理术后并发症是保证手术成功和提高术后生存率的重要因素[1-2]。3.0T磁共振动态增强具有全肝覆盖、分辨率高、快速成像的特点，可很好地显示肝脏血管解剖变异特点和肝脏实质情况，准确评估肝内管道和血流系统结构，观察供肝的胆管和肝动脉有无狭窄，并且无创、无射线辐射。因此，3.0T磁共振动态增强是肝移植术前检查和术后评估的有效手段，可为外科手术计划提供可靠的帮助[3-6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年2月至2011年7月，在我院行3.0T磁共振动态增强检查的患者161例，其中，男105例，女56例，年龄17～81岁，平均53岁。其中，肝移植术后9例（包括活体肝移植1例），肝癌、肝转移瘤、胆管癌、肝硬化及其他152例。161例患者在不同时期曾做过超声、数字减影血管造影（DSA）或CT增强检查。

1.2 方法

使用GE公司HDxt 3.0T超导磁共振仪，8通道体部线圈。患者取仰卧位，足部先进，两前臂交叉抱头；线圈置于床中心，正中矢状面对准线圈竖中心，采集点对准剑突，确保肝脏位于线圈的中心，同时嘱患者呼气末屏气，外加呼吸门控。

扫描序列一般选择经典的容积加速肝脏采集（LAVA）三期动态增强+磁共振胰胆管造影（MRCP），此方法对病人的呼吸控制非常严格，是影响图像质量的关键因素。上下扫描范围>肝脏上下缘，扫描野（FOV）前后范围>腹部前后径约25%，层厚8 mm，矩阵512×512。增强时造影剂用20mL钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），注射速度2.0～3.0mL/s，注射完后用生理盐水15mL冲洗针管，以将高压注射器连接管和静脉内的造影剂推入体循环。注药10～15s后，吸气、呼气、屏气，15～20s动脉期扫描开始，25～30s达到动脉高峰；约35～45s喘两口气屏住，实施门静脉期扫描，横断面LAVA增强技术（BH Ax LAVA+C），50～55s门脉高峰；75～90s冠状面门静脉扫描，横断面LAVA增强技术（BH Cor LAVA+C）；150s进行平衡期扫描；180s冠状面下腔扫描；约300s时作延迟期扫描。

MRCP检查采用屏气成像，取冠状位和左前斜位屏气单次激发BH 2D MRCP80。一般在轴位T2上定位， TR（重复时间）：75000ms，TE（回波时间） ：90.8ms， FOV ：40cm×40cm，矩阵288×288，层厚80mm，扫描时间：2 s。

对早期肝癌初步定性的磁共振检查动态增强可选择双动脉期扫描，从注药开始计时，在15～20s开始动脉早、晚期扫描，动脉期扫描结束后，经过两次呼吸后再次屏气扫描门静脉期。动脉期、门静脉期 一般在70s内扫描结束。扫描后的图像，用REFORMAT厚层Average重建拍片；当层厚设置>2mm时，可采用最大密度投影（MIP）重建断面观察血管结构。

对拟行肝移植或肝移植术后评估的患者还可用在经典三期扫描的基础上选择薄层扫描，轴位2.6mm、冠状位2.8 mm。

扫描结束后，在工作站进行图像后处理，成像方法采用最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）及多平面重建（MPR）。其中，门脉期冠状位扫描不需重建，可通过旋转角度和调整窗宽、窗位直接观察。其中，拟行肝移植或移植后的肝脏扫描图像由影像科高年资医生和外科手术医生在AW4.4工作站共同分析，观察肝脏动脉、门静脉和肝静脉解剖、走行情况，并与其他影像资料进行对照分析。

2 结果

161例LAVA动态增强扫描+MRCP均获得理想的图像。其中，152例术前动态增强扫描，肝癌、肝转移瘤和肝血管瘤呈现不同的强化特征，动脉期图像能很好地显示腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、肝左右动脉起源正常及肝动脉变异，门脉期和平衡期显示门静脉主干及左右分支、食管胃底静脉曲张、脾周围静脉曲张准确，肝右静脉和肝中、肝左走行及与周围结构毗邻关系比较清楚。磁共振经典三期动态增强对肝脏主要血管节段的显示率为97%（22/23），与采用螺旋CT动态增强检查报告资料[6-8]相比，差异无统计学意义（P>0.05）。由于3.0T磁共振在增强扫描前后都可加扫MRCP，肝内胆管显示明显优于螺旋CT动态增强扫描。

9例肝移植术后增强扫描检查较好地显示了移植肝脏的大小和形态。1例提示供体门脉主干较细（6mm），受体门静脉主干较粗（13mm），吻合口略窄。1例吻合口上方至胆管汇合部以上胆管没有显示，提示胆总管狭窄。还有2例胆管稍扩张，吻合处胆管略窄。其余5例肝动脉和门脉无充盈缺损及狭窄，MRCP无异常，见图1。

图1 （a）肝移植术后，供体门静脉主干较细（6mm），受体门静脉主干较粗（13mm），吻合口略窄，脾门处血管迂曲；（b）肝移植术后，MRCP显示胆管吻合口处稍窄，其上方管腔扩张，管腔内低信号，考虑结石。

3 讨论

3.1 磁共振动态增强的成像原理

磁共振动态增强其原理是在静脉血管快速注射顺磁性对比剂来缩短血液T1时间，明显提高血液信号，使血管与周围组织对比强烈，产生明亮的血管影像 。 3.0T磁共振与普通磁共振的简单三期动态增强相比具有更高的信噪比（SNR） 和对比噪声比（CNR）、 更快的扫描速度。多时相肝脏的增强扫描，能大范围覆盖全肝，提高时间、空间分辨率，能进行多个动脉时相扫描，精细分辨微小病变，血管影像清晰，提高了病变检出的敏感性和诊断的精确性[9-10]。

3.2 磁共振动态增强的临床应用

3.2.1 早期肝肿瘤初步定性

肝硬化发展至肝癌的血供变化是：正常肝脏（门静脉供血）→肝硬化→再生结节（血供改变，少量肝动脉供血）→良性不典型增生结节→恶性不典型增生结节（肝动脉供血为主）→肝癌（肝动脉供血）。不同扫描时相的影像能检出不同供血类型的肿瘤。双动脉期增强扫描对研究肝硬化恶变有重要临床意义，可在动脉期增加血管结构与背景的对比，也有助于增加较早强从化的病变与周围肝组织的对比。

3.2.2 肝动脉的显示

肝动脉解剖为肝总动脉由腹腔干发出，分为胃十二指肠动脉和肝固有动脉。肝固有动脉在进肝门处分为肝左、右动脉，肝中动脉通常起自肝左动脉。肝动脉解剖变异多，肝移植术前仔细检查供、受肝脏的供血动脉尤为重要。经典的LAVA动态增强在15～20s时开始扫描，使造影剂动脉峰值时处于K空间中心。在吸气呼气屏气状态下采集原始图像，将获得图像进行后处理（MIP、MPR、VR）得到肝动脉图像。2.2mm薄层扫描肝动脉血管连续性显示较好，但一次屏气需16～18s，有些体弱病人不能配合，应与6～8mm的经典动态增强结合使用。

3.2.3 门静脉的显示

门静脉正常解剖为门静脉主干在肝门处分为左支和右支，随后右支分为右前支和右后支。门静脉的变异较肝动脉变异略为少见，但门静脉癌栓、狭窄和曲张常见，据文献报道，约有15%的肝硬化患者可合并门静脉栓塞[10]。3.0T磁共振轴位和冠状位的门静脉成像可清晰地显示门静脉血管整体情况和侧支循环走行，也可直接显示腔内栓子。

3.2.4 肝静脉的显示

肝静脉由肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉组成，在第二肝门处汇入下腔静脉。3.07磁共振动态增强门静脉期和静脉期能清楚勾画的静脉血管影像，使叶段肝静脉能作为肝切除的指引，有助于保持合适的“无瘤”边界、避免损伤肝内结构。

3.2.5 肝脏移植术前、术后检查

肝移植尤其是活体肝移植要求术前详细了解腹腔干及分支血管情况，了解肝动、静脉有无变异，门静脉有无癌栓。磁共振动态增强能显示受体患者的病变情况及血管变异解剖，了解供体的肝脏是否能满足受体需要，血管是否匹配，有利于手术方案的制定，提高手术成功率。磁共振动态增强还可以清楚显示肝移植术后血管解剖图像，能准确地判断肝移植术后的血管并发症，对临床诊断和治疗有指导价值[11-12]。

3.0 T磁共振动态增强与普通磁共振相比，有扫描速度快、覆盖范围大、高对比度、高分辨率等优点。与螺旋CT增强检查相比安全、无辐射，注射对比剂注射剂量少（MR：20mL，CT：100mL），加扫MRCP后可直接观察胆道成像。由于目前肝移植手术多用肠线缝合，少部分血管吻合使用钛夹，所以手术禁忌和金属伪影并不常见。综上所述，3.0T磁共振动态增强+MRCP可对肝脏解剖结构和病变进行准确判断，在肝脏手术前后对供、受体肝血管的评估、外科手术切除方案的制定具有很好的指导意义。

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