孟红波，吴 帆，宋振顺

（上海市第十人民医院 肝胆外科，上海 200072）

外科学是一门理论性、实践性很强的临床学科。过去以“教师为中心，课堂为中心，教材为中心”灌输式的教学方法限制了学生独立思考和自学能力的培养，不能适应新世纪对医学人才的要求。而现代社会随着法律知识的普及，人民群众维权意识的增强，患者在就诊、救治时注重个人隐私的保护及人体组织器官的保护，使医学临床教学工作的开展遇到很大阻力，不利于医学生的良好成长。为了完成教学大纲规定的教学计划，化解医患矛盾，正确培养合格的临床医学生，我国启用案例中心教学法和客观结构化临床考试。案例中心教学法（Case Based Leaning，CBL）基于 PBL原理发展而来，它既继承了PBL学生为主体进行启发式教学的优点，又克服了PBL在一定程度上与临床实践过程割裂的不足，可以充分激发医学生自主学习能力和对知识实践运用能力［1］。OSCE（Objective Structured Clinical Examination）是客观结构化临床考试的缩写，是评估临床医学生临床操作技能的新方式。自1975年由美国Harden博士倡导以来［2］，OSCE已在世界许多国家和地区广为运用，在我校五年制肝胆外科临床实习阶段中，将案例中心教学法（CBL）和客观结构化临床考试结合起来，逐步建立以肝胆外科常见疾病病例为基础、以学生为主体、以教师为导向的肝胆外科创新教学模式。这是对临床实习教学模式的一项有意义的改革，其精髓在于锻炼学生临床思维和临床实践能力，取得了积极效果。现将我们的应用情况及其效果分析如下。

1 材料和方法

1.1 对象

2011年1月到6月，将上海市第十人民医院肝胆外科进行临床实习的五年制学生（36人）随机分为2组；实验组18人，对照组18人。实习组采用案例中心教学法（CBL）结合客观结构化临床考试（OSCE）培训的教学方法，对照组采用传统的教学方法。

1.2 带教方法。

典型病例的选择。根据《外科学》教科书及我院肝胆外科病区病例的实际情况，由在病区实习的五年制学生自行选择教学大纲的规定相关病例，并根据临床诊疗指南制作教案。

教学过程。实习组采用案例中心教学法（CBL）结合客观结构化临床考试（OSCE）培训的教学方法，五年制学生肝胆外科病房实习共2周时间，周一：选一名学生根据自己实习病区的情况，从实习所管床位中挑选一个病例，做病史采集和病例总结并制作成PPT，其余学生自己预习相关知识要点。周二：利用中午时间以CBL的形式进行讨论病例，即先以学生汇报及提问病史为主，教师做适当的引导，争取所有的学生都参与其中。而后教师根据情况将讨论方向诱导至诊断和治疗方案上；周三：让所有学生带着各自的问题向上级老师和书本寻求答案；周四：以CBL的形式让学生讨论诊断与鉴别诊断及诊疗方案，教师总结处理流程并讲解相应的诊疗规范，最后提出下一个要讨论的典型病种，让学生去寻找实际病例。以上述整个过程为一轮教学周期。整个教学过程均向各科室的实习学生开放，欢迎其参加。经过外科的教学轮转，每个学生都单独上台做病例的介绍和分析。实习第二周结合OSCE培训。重点培训学生的临床技能。培训环节分为在标准化病人（Standard Patient，SP）上采集病史、模拟器材上的操作和查体等三个环节，三个环节得分权重后得到该学生的最后培训考核得分。病史采集和查体环节由事先培训的标准化病人（Standard Patient，SP），对学生的问诊内容和问诊技巧进行评分。SP是此环节的惟一评分员，因此是本环节的关键所在［3］。在模拟器材上的操作环节上，将肝胆外科专科技能基本操作进行归类、分项，选择数项有代表性的在模拟器材上进行操作考核。对学生进行技能操作的培训，明确临床技能操作的重点和难点。学生根据抽签的结果决定考核的内容，要求在规定的时间内遵照规范手法在模型上完成该项临床操作。由专业教师按照操作规范评分标准进行评估。

对照组采用传统的教序方法，以教师带教、学生参与临床工作的形式进行。

1.3 评价方法

3个月的临床实习期满后进行考试，考试内容包括4部分。①病史采集、查体和病历书写：重点是否突出，是否抓住疾病的主要情况和诊疗过程，查体是否全面，专科查体是否规范顺序进行，病历书写是否流畅，是否能够全面反映患者患病以来诊治的情况，是否提出合理的诊疗方案；总分100分。②临床病例分析：以肝胆外科常见病为考试题目，包括对疾病的诊断、鉴别诊断、诊疗计划、医嘱、处方；总分100。③临床操作技能考试：以肝胆外科常见临床操作项目进行考试，只涉及基本操作、基本技能，包括专科基本操作。总分100。④理论考试以外科学第7版为基础，主要内容为肝胆外科相关章节，主要是对常见病、多发病的基本理论和基本知识的掌握情况，考试内容以临床相关知识为主，包括对疾病的认识和诊治；总分100。以上考试均由未参加教学的副教授以上职称教师进行考核和评分。

1.4 统计学方法

用SPSS13.0统计软件进行ANOVA单因素方差分析。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 病史采集、查体和病历书写

两组比较，在抓住病史特点和重点，详细询问疾病的主要情况和诊治过程，查体及专科查体，病史书写，以及是否提出合理的诊治方案方面；结果显示两组成绩差异无统计学意义（表1）。

表1 两组病史采集、查体和病历书写成绩

2.2 临床病例分析

所有病例均为肝胆外科常见病、多发病。主要考核：对疾病的诊断，鉴别诊断，诊疗计划，医嘱，处方。结果显示，实验组与对照组比较，差异有统计学意义（表2）。

表2 两组临床病例分析成绩

2.3 临床操作技能考试

临床操作技能考试以肝胆外科常见临床操作项目进行考试，只涉及基本操作、基本技能，包括专科基本操作。实验组与对照组比较，差异有统计学意义（表3）。

表3 两组临床操作技能考试成绩

2.4 理论考试

两组比较，对肝胆外科常见病、多发病的基本理论和基本知识的掌握情况，实验组与对照组比较，差异无统计学意义（表4）。意义。

表4 两组理论考试成绩

3 讨论

3.1 肝胆外科CBL教学模式效果显著

CBL教学案例完全来自临床上的真实病例资料，而非编造出的理想病例。英国纽卡斯尔大学医学院曾对在全科医学模块中学习的学生进行了一次调查。在这一调查表明真实病人会真正激发学生对各种学习资源的应用，并对他们所学到的东西作出极富想象力的描述［4］。可见CBL采用真实病例的方式，更能引起兴趣，从而提高学习热情和自信心，也达到了医学教育的认知目标：带来积极的、自我构建的学习，这与现今的建设性学习模式是相吻合的。同时CBL病例准备过程本身也是学生发挥主观能动性，创造性学习的过程，通过病例的演示，一方面加深了对疾病本身的了解，另一方面也锻炼了学生的表达和沟通能力，模拟了实际临床问题处理的学习方式，培养了医学生的综合能力，可使他们更快适应实际的临床环境，并逐步具备一名合格医生所必须有的综合素质［5］。

3.2 OSCE对学生临床能力的培养更为客观

目前我国医学院校对临床实习生临床能力的评价模式存在着评价方式简单、手段落后，不能客观反映学生的真实临床能力，同时在临床教学工作中经常面临病人拒绝向学生提供病史和体格检查，学生的实践机会明显减少，达不到医学教育的目的。在肝胆外科教学中推广应用OSCE，使医学生重视临床基本技能，注重提高实际病例的分析能力，提高了教学效果，符合医学生素质培养教育的需要。此外，由于OSCE具有多站考核，合理、客观和公证的对学生的实习临床能力量化评分，克服了以往考核模式中教师的“人情分”的缺点。

3.3 CBL教学法和OSCE相互促进

我院肝胆外科在平时的实习教学过程中采用CBL结合OSCE，可以发现在平时CBL教学过程出现的各种问题，比如学生的病史采集能力普遍不足，因此在今后的CBL教学过程中，不光关注学生对实际病例的分析过程，还要注重病例的采集过程。平时的CBL的教学过程实际也是为OSCE贮备病例的过程，通过CBL教学，让学生熟悉OSCE的流程以及考核内容，能在实际的OSCE考核中反映其真实的临床能力。因此，CBL教学法和OSCE相互补充，相互促进，发挥其不同的优势，共同为锻炼学生的临床能力提供科学的手段。

实验组临床技能考核和临床病例分析成绩优于对照组，原因为CBL结合OSCE的教学方法，可以给实习生具体、详细的指导和说明。说明CBL的教学方法有助于提高肝胆外科实习生的临床操作能力，值得进一步的探索和实践。比较两组病史采集、查体和病历书写和理论考试成绩，没有明显的差别，原因可能由于两组学生均接受相同的基础理论学习和临床见习过程；CBL在基础理论的提高和病史的询问方面没有相关的内容；因此两组之间差异无统计学意义。在以后的教学中，科室应适当增加相关内容，以提高这方面的知识掌握度［6－7］。

实施CBL教学法结合OSCE培训对于我院肝胆外科临床实习是首次，是一种新的挑战和尝试。结果显示出一定的优势和较好的效果。随着越来越多的学生接触这种教学方法，对其在肝胆外科的临床学习将起到积极作用。

［1］杜跃军.案例中心教学法在泌尿外科教学中的探索与实践［J］.中国高等医学教育，2008，6：94－95.

［2］马兴国.OSCE在全科医学教学中的具体应用［J］.中国全科医学，2004，7（16）：1122－1123.

［3］岳 静，章汉旺，陈 雯，等.客观结构化临床考试（OSCE）在妇产科的应用［J］.中国高等医学教育，2008，10：66－67.

［4］Dammers F，Spencer F，Thomas M.在 PBL中运用真实病人的价值：医学生的评论［J］.J.Med.Educ，2001，35：27－34.

［5］张慕淳，朱继红，孔祥波，等.以问题为基础学习教学方法在泌尿外科实习中的应用［J］.中华医学教育杂志，2010，9（5）：732－734.

［6］贾梦瑞，王平丽，岳俊敏.泌尿外科临床教学中存在的问题及对策［J］.河南职工医学院学报，2010，22（4）：405－406.

［7］李彦锋，何 畏，梁培和，等.泌尿外科研究生、进修生临床教学的新特点和新对策［J］.重庆医学，2009，38（2）：225－226.