王会明

数字减影机导引下治疗椎间盘突出症双入路臭氧治疗疗效的研究

王会明①

目的：探讨在数字减影机导引下，穿刺治疗椎间盘突出症的两种入路方法及疗效的对比研究。方法：在数字减影机监视引导下，76例椎间盘突出症患者经后外侧入路行椎间盘内及盘周臭氧注射治疗；65例患者经后外侧和小关节内侧缘双入路椎间盘臭氧注射治疗。所有患者均于7 d后重复治疗一次，随访6～18个月，采用MacNab腰腿痛评价标准评价其疗效情况。结果：在数字减影机导引下穿刺操作成功率为100%。按照MacNab评价标准对两种入路方式的疗效进行评价，经后外侧单入路方式治疗的有效率为75%；经后外侧及小关节内侧缘双入路治疗的有效率为84.5%。所有病例均未出现严重的并发症。结论：两种入路方式均在数字减影机导引下穿刺完成，定位准确，穿刺快捷，患者创伤小，恢复快。经后外侧和小关节内侧缘双入路椎间盘臭氧注射治疗比单纯经后外侧椎间盘臭氧注射治疗有效率更高、更稳定可靠。

数字减影机导引；椎间盘突出症；双入路椎间盘臭氧注射治疗

腰椎间盘突出症是临床的常见病，是引起腰腿痛的主要原因[1]。经皮椎间盘内和盘周医用臭氧注射治疗椎间盘突出症，是近10年来在欧洲兴起的一种微创介入治疗技术。动物实验已证实该技术的有效性及安全性[2-3]。2000年南方医科大学南方医院介入诊疗科率先在数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机导引下穿刺治疗腰椎间盘突出症，取得了较好的疗效[4]。其治疗机制在于臭氧能够氧化髓核组织内的蛋白多糖，使髓核萎缩，同时臭氧的抗炎、镇痛作用能迅速缓解症状[5-9]。

我院自2005年以来开展了在DSA导引下经后外侧入路方式注射臭氧治疗椎间盘突出症，将臭氧注射到盘内和盘周。该技术对椎间盘突出程度较轻、包容型椎间盘突出及中央型椎间盘突出效果较好，但是对突出程度较重的重型突出(＞5 mm)及侧后方型突出疗效不佳[10]。2009年以来开展了经后外侧和小关节内侧缘双入路椎间盘臭氧注射治疗技术，使各种类型椎间盘突出症的疗效进一步提高。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取141例椎间盘突出症患者进行6～18个月的随访对比观察，其中：①单入路治疗组76例，男性49例，女性27例；年龄25～80岁，平均年龄为46岁；病程2月至10年，共有89个椎间盘突出，单纯L4～L5椎间盘突出者38例，单纯L5～S1椎间盘突出者25例，L4～L5及L5～S1椎间盘均突出者13例；②双入路治疗组65例，男性42例，女性23例；年龄23～77岁，平均年龄为44岁；病程2个半月至10年。共有78个椎间盘突出，单纯L4～L5椎间盘突出31例，单纯L5～S1椎间盘突出21例，L4～L5及L5～S1椎间盘均突出者13例。

两组病例共有167个椎间盘突出，中央型为54个盘，侧后方突出为113个盘。椎间盘突出范围为4～10 mm，平均为(5.65±1.55)mm。椎间盘轻度钙化9个。因椎间盘突出致该平面非骨性狭窄26例。所有病例临床症状、体征与CT或MRI影像资料相吻合。单纯腰部疼痛者23例；腰部不适伴一侧臀部及下肢放射样疼痛、麻木者97例；双侧下腰部及臀部不适伴双下肢疼痛、麻木者21例；患腿直腿抬高实验呈阳性者129例；呈阴性者12例；拇趾背曲肌力减退者14例。所有患者均有保守治疗病史6周至10年。

1.2 设备及条件

应用岛津Hear SPEED 10C C型臂数字减影机，设备功率为80 KW。选择条件为：管电压为60～70 kV,管电流为6～9 mA。侧后方入路：C型臂选择RAO 0o或LAO 90o小关节内侧缘入路：C型臂选择RAO 0o,CRAN 0～15o或CAUD 0～15o。

1.3 方法

(1)经后外侧入路穿刺：患者俯卧于数字减影机治疗床上，小腹下垫软枕，在数字减影机导引下定位病变椎间隙，用多孔臭氧专用穿刺针取靶向椎间盘棘突旁开7～10 cm(平均8.5 cm)，局麻下穿刺进针，与躯干矢状面呈40～45o角，经侧后方“安全三角区”进入椎间盘，正侧位采集图像证实针尖位于椎间盘后1/3处，注入浓度水平为35～45 ug/ml臭氧10～15 ml。退针至盘周椎间孔附近，再次注入臭氧10 ml,并注入3～4 ml消炎阵痛混悬液(曲安乃德40 mg+维生素B12+2%利多卡因)。穿刺L5～S1椎间盘时穿刺针应向足侧倾斜25～40o，也可通过手法技巧使针尖弯曲进入椎间盘。

(2)小关节内侧缘入路穿刺：患者俯卧于手术床，透视下调节数字减影机C形臂角度，使X射线平行穿过椎间盘，使椎间隙显示最佳，无重叠影像。于病变椎间隙棘突旁开2 cm，用利多卡因逐层浸润麻醉，臭氧穿刺针垂直于DSA探测器经骶棘肌小关节突内侧缘刺入椎间盘突出物。穿刺过程中不断回吸针管，观察有无血液及脑脊液流出。并与患者保持沟通，了解患者神经感觉情况，以免穿刺针刺入神经根或硬膜囊。侧位采集图像观察针尖位置，确认针尖避开椎体后缘进入椎间盘突出部分。脉冲式注入同上浓度的臭氧5～8 ml,退针后穿刺部位用创可帖粘封。术后患者均需卧硬床3 d以上，其后可带腰围下床轻度活动。抗菌药物+胞二磷胆碱+甘露醇+地塞米松静脉滴注3 d。

(3)所有病例均进行6～18个月随访，其中73例患者回医院体检并进行影像学检查。依据MacNab标准[11]进行疗效评价。显效：疼痛消失，对止痛药无依赖性，无运动功能受限，无神经根受压客观体征，生活和工作能力恢复；有效：疼痛消失或偶有疼痛，无止痛药物依赖性，运动功能比术前较有改善，无明显神经根客观受压体征，工作与生活能力基本恢复；无效：疼痛未缓解，依赖药物止痛，运动功能仍受限，有明显神经根受压客观体征，生活与工作能力较差。

2 结果

2.1 导引穿刺

两组141例患者167个椎间盘在数字减影机导引下穿刺，分别采用单、双两个入路方式穿刺均取得成功。该方法具有定位准确，穿刺快捷，患者创伤小，恢复快等特点。

2.2 疗效评价

依据MacNab腰腿疼痛疗效评价标准，两组患者的治疗结果见表1。

表1 两组病例MacNab疗效评价

采用单入路治疗显效44例(占57.8%)，有效13例(占17.1%)，无效19例(占25%)，总有效57例(占75%)；采用双入路治疗显效40例(占61.5%)，有效15例(占23%)，无效10例(占15.3%)，总有效55例(占84.5%)。

经统计学分析，该组病例采用的单入路及双入路治疗方式总有效率差异较大，采用双入路治疗方式的疗效更加显著。两组病例均无椎间盘感染及神经大血管损伤等严重并发症。

3 讨论

3.1 定位穿刺

在数字减影C型臂导引下穿刺的成功率为100%。该方法具有定位准确，穿刺快捷，患者创伤小，恢复快等特点，采用小关节内侧缘入路在岛津10C数字减影机导引下穿刺，直接将穿刺针刺入椎间盘突出物内实行臭氧注射，其治疗更直接、方便、快捷。

3.2 作用机制

臭氧具有极强的氧化能力和极高的还原电位，在治疗椎间盘突出症方面主要的作用机制为[12-13]：

(1)氧化作用，氧化髓核的蛋白多糖使髓核变性、坏死及萎缩，从而降低椎间盘的压力，同时也改善了局部的血液循环。

(2)抗炎作用，通过拮抗炎症反应细胞因子和免疫抑制细胞因子的释放，可消除局部的血液、淋巴系统循环障碍和神经水肿及渗出，从而达到消除无菌性炎症及粘连的目的。

(3)镇痛作用，通过刺激性中间神经元，释放脑啡呔可迅速使炎性介质(如P物质、磷脂酶A2)失活，从而达到镇痛的目的。

3.3 两种治疗方法的疗效对比

臭氧治疗椎间盘突出症在国内外已得到广泛的应用。目前大部分还是采用侧后方单入路穿刺，盘内、盘周注射治疗方法。D'Erme等[14]及Muto等[15]报道，医用臭氧治疗椎间盘突出症有效率分别为78%和76%左右。南方医院报告450余例，有效率为75.9%，陕西省第二人民医院报告323例，有效率为77.7%，我院报告76例，有效率为75%，与国内外文献报道基本相同。

采用侧后方单入路方式治疗总有效率很难达到80%以上，特别是椎间盘侧后方突出型病例，统计有效率仅为68.8%。采用双入路治疗方式其总有效率迅速获得突破为65例，总有效率达84.5%，提升更加明显。南方医院报道单纯L4～L5椎间盘突出病例采用双入路方式注射治疗，总有效率可达86.8%。是目前国内外文献资料最高的治疗有效率。

椎间盘突出的分型有三类：①按纤维环及后纵韧带的完整程度分为包容型椎间盘突出和非包容型椎间盘突出。纤维环和后纵韧带未完全破裂但髓核已明显向后或侧后方移位为包容型椎间盘突出，纤维环和后纵韧带已破裂，髓核突出物已直接压迫硬膜囊或神经根为非包容型椎间盘突出；②按椎间盘突出位置分为中央型椎间盘突出和侧后方型椎间盘突出。侧后方型椎间盘突出以非包容型居多，患者腰腿痛的症状更加明显；③按椎间盘的突出程度分为重型、中型和轻型椎间盘突出。一般突出＞5 mm为重型；突出≤5 mm为中型；突出≤3 mm为轻型。

对包容型、中央型及中、轻型椎间盘突出，采用侧后方单入路方式将臭氧注入椎间盘后1/3处及盘周，亦能取得较好的疗效。但对非包容型、侧后方型及重型椎间盘突出其疗效明显下降，因为采用侧后方入路方式仅将臭氧注入盘中央及盘周，对重型及侧后方型突出物臭氧不能直接氧化，不能迅速使其变性、萎缩，对神经根或硬膜囊的压迫不能短时间内解除，神经根的水肿及周围组织的无菌性炎症也消退缓慢，从而影响其疗效。采用小关节内侧缘入路可直接将穿刺针刺入椎间盘突出物内实行臭氧注射，其治疗更直接，更有针对性，疗效也更加显著。研究发现，在数字减影机引导下采用小关节内侧缘入路途径更短，作用更直接，能够施行所谓“靶点”注射，操作更方便。

4 结语

在CT或MRI引导下定位需反复进床退床，反复扫描穿刺定位，操作非常复杂。且CT室或MRI室的无菌条件不能满足穿刺治疗的需要。在C型臂数字减影机下行椎间盘导引穿刺具有定位精确，患者痛苦小，恢复快及操作方便等特点，比CT及MRI等引导手段有很大的优势。由于椎间盘突出的类型及程度多有不同，单纯采用侧后方单入路方式治疗其疗效有很大的局限性，其总有效率到了一个平台后很难再有所提升，而采用侧后方及小关节内侧缘双入路方式治疗可以优势互补、相辅相成。

通过对两组病例进行统计对比，采用双入路方式治疗总有效率明显提高，椎间盘注射臭氧的治疗方法对提高椎间盘突出症的疗效是重大突破，值得推广应用。

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Effect of single and double ozone injectate in treatment of lumbosacral herniation of intervetebral disc under the guide of digitalsubtraction angiography/

WANG Huiming

Objective: To investigate the effect of single and double ozone injectate in treatment of lumbosacral herniation of intervetebral disc (HIVD) under the guide of Shimadzu 10 C digital subtraction angiography(DSA). Methods: 141 patients definitely diagnosed as HIVD were treated with percutaneous ozone injection under the guide of Shimadzu 10 C DSA. 65 patients were injected through the posterolateral route (single group), 76 patients were treated through the route of posterolateral and inner margin of facet joint (double group). Second injection was performed 7 days after the initial injection. All patients were followed up 6-18 months. Modified MacNab criteria was used to assessed the patients outcomes. Results: Successful punctures were obtained in all patients under the guide of Shimadzu 10 C DSA. In single group, the efficacy was 75% with the excellent in 44 cases (57. 8%), good in 13 cases (17. 2%) and fair/poor in 19 cases (25%). In double group, the effective rate was 84.5% with excellent in 40 cases (61.5%), good in 15 cases (23%) and fair/poor in 10 cases (15. 3%). Statistical difference exhibited between these two groups. Conclusion: Both these two routes can be successful completed under the guide of DSA Percutaneous intradiscal ozone injection through the route of posterolateral and inner margin of facet joint is an effective and safe method for treatment of HIVD. It is superior to intradiscal ozone injection through the route of posterolateral alone in the treatment of HIVD.

Intervertebral disc prominent sickness; Double admission passage intervertebral disc ozone injection treatment; Curative effect

1672-8270(2012)07-0068-04

TH774

A

王会明,男，(1963- )，大专，主治医师。德州市临邑县人民医院介入诊疗科，从事介入诊断和治疗工作。

2012-03-18

①德州市临邑县人民医院介入诊疗科 山东 德州 251500

China Medical Equipment,2012,9(7):68-71.

[First-author's address]Department of Interventional Diagnosis and Treatment, Linyi County People’s Hospital, Linyi 251500, China.