孙宇姣，姜大明，张 波，孙 洋，高 远，李玉泽，于海杰，齐国先

吸烟引起的死亡率增加不仅包括癌症及呼吸道疾病的死亡，很大程度上也包括心血管疾病的死亡［1-2］。在几十年前就有研究提出了“吸烟者矛盾学说”，这个学说认为在急性心肌梗死后，吸烟者的预后要明显好于不吸烟者［3-6］。“吸烟者矛盾学说”并不是指由于吸烟本身带来的益处，而是将其归因为吸烟者更年轻、并发症少或接受更积极的治疗［7］，这一观念盛行于溶栓时代［8-10］。经皮冠状动脉介入 (PCI)治疗的出现，使这一观点受到挑战。近来许多研究发现急性ST段抬高型心肌梗死 (ASTEMI)患者中吸烟者没有得到更好的结局，但也有研究认为吸烟者预后更好。目前国内尚缺乏关于ASTEMI接受PCI治疗患者的吸烟状况对其预后影响的研究。本研究旨在探讨吸烟对ASTEMI接受PCI治疗患者结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究是一个前瞻性、多中心的队列研究。连续选取2009年5月—2010年5月辽宁省20家医院的ASTEMI患者。ASTEMI的定义根据美国心脏病学学院/美国心脏学会 (ACC/AHA)的诊断标准确定［11］。入选患者必须能够提供胸痛、胸闷、晕厥等症状发作的确切时间及吸烟情况 (不吸烟是指从未吸过烟;吸烟是指每天至少吸1支烟，并持续1年以上);仅接受紧急PCI治疗。除外入院时发病时间超过24 h或不能够提供准确的发病时间者;未接受紧急PCI治疗或其他再灌注治疗者;非ST段抬高型心肌梗死者;合并其他严重疾病 (创伤、恶性肿瘤、急性脑卒中，血液病，多脏器功能衰竭等)者。入选患者均签署了知情同意书。

1.2 研究方法 根据患者的吸烟状况将患者分为吸烟组和不吸烟组。入组时收集患者的基本资料，包括年龄、性别、体质指数及疾病史;入院时的情况包括恶性心律失常、心源性休克、心搏骤停、心功能的Killip分级;PCI治疗的病变支数，梗死相关动脉，术后TIMI血流分级;住院期间接受的药物治疗及死亡情况;随访观察患者的用药情况及全因死亡情况。观察的主要终点及次要终点是随访结束 (远期)及住院期间(近期)的全因死亡率。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料以 (±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并用Log-rank检验对生存曲线进行比较。将本研究中存在统计学差异的因素及传统的危险因素应用多因素COX比例风险回归模型进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者基线情况 满足入选条件并完成随访的患者共有402例，其中吸烟组228例，不吸烟组174例，吸烟率为56.7%。两组患者的年龄、男性比例，心肌梗死病史、高血压史、糖尿病史的发生率，PCI病变支数比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组其余指标间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表 1)。

2.2 住院期间及随访期药物使用情况 两组患者住院期间阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂 (ACEI/ARB)及他汀类药物使用率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。两组患者随访期间阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB及他汀类药物使用率比较，差异亦均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表1 吸烟组和不吸烟组患者的基线资料比较Table 1 Comparison of baseline characteristics between smoking and non-smoking groups

表2 吸烟组和不吸烟组患者住院期间及随访期药物使用情况比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of medical therapy at hospitalization and follow-up between smoking and non-smoking groups

2.3 终点事件 吸烟组和不吸烟组患者的住院病死率及随访病死率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。住院期间两组的Kaplan-Meire生存曲线见图1，采用Log-rank检验进行分析，两组累积生存率间差异无统计学意义 (P=0.53)。随访结束时两组的Kaplan-Meire生存曲线见图2，采用Log-rank检验进行分析，两组累积生存率间差异无统计学意义 (P=0.08)。

2.4 影响死亡的独立危险因素 本研究将传统的危险因素及两组出现统计学差异的因素进行多因素COX比例风险回归分析。从该模型中看出，年龄〔HR=1.118，95%CI(1.069，1.168)，P ＜ 0.001〕、体 质 指 数 〔HR=1.113，95%CI(1.107，1.219)，P=0.02〕、吸烟 〔HR=3.549，95%CI(1.305，9.650)，P=0.01〕是影响 ASTEMI接受 PCI治疗患者死亡的独立危险因素;余因素经过COX多因素回归分析调整后发现均不是影响死亡的独立危险因素 (P＞0.05，见表4)。

表3 吸烟组和不吸烟组患者的病死率比较〔n(%)〕Table 3 Comparisonof mortality in hospital and at follow-up between smoking and non-smoking groups

图1 吸烟组和不吸烟组患者住院期间的生存曲线Figure 1 Kaplan-meier survival curve for smoking and non-smoking groups in hospital

图2 吸烟组和不吸烟组患者随访结束时的生存曲线Figure 2 Kaplan-meier survival curve for smoking and non-smoking groups at follow-up

表4 影响ASTEMI接受PCI治疗患者死亡的独立危险因素分析Table 4 Analysis of independent risk factors for death of patients with ASTEMI after Emergency PCI

3 讨论

本研究显示不吸烟组患者的年龄及心肌梗死病史、高血压史、糖尿病史的发生率显著高于吸烟组，造影显示不吸烟组中3支病变患者所占比例较大，吸烟者中单支病变患者所占比例较大。在接受PCI治疗的ASTEMI患者中，虽然不吸烟组的近期及远期的病死率略高于吸烟组，但两组间无统计学差异;同样，不吸烟组近期及远期的累积生存率也略低于吸烟组，但两组间无统计学差异。故认为ASTEMI接受PCI治疗患者中，吸烟者并没有因为更年轻、更少的合并症及较轻的病变而得到更好的预后。

在溶栓时代，ASTEMI患者因年龄、合并症等混杂因素及吸烟者的血栓成分有利于溶栓，使得吸烟者预后显著好于不吸烟者。本研究与以上结论不同。一些研究发现调整了年龄及合并症等混杂因素后，ASTEMI吸烟患者在溶栓治疗后与不吸烟患者相比，心肌再灌注更充分［12-13］。吸烟能增加血液循环中的纤维蛋白原及组织因子水平，所以ASTEMI吸烟患者的血栓中富含更多的纤维蛋白，在接受溶栓治疗后再灌注治疗效果更显著［14］。这也许能解释溶栓治疗ASTEMI患者中的吸烟者的预后更好。

在PCI出现后，许多研究不支持吸烟者预后更好这一观点。CADILLAC研究针对ASTEMI实行紧急PCI的患者进行观察，结果没能证实吸烟者预后更好［15］。GRACE注册研究包括了急性冠脉综合征的所有患者，其在住院期间接受了PCI治疗，结果也没能发现吸烟者有更好的预后［16］。这些研究提示，进入PCI时代后，尽管吸烟者更年轻、合并症更少及病变较轻，但吸烟者并未因此较不吸烟者得到更显著的获益。可能与即使吸烟者与不吸烟者血栓成分不同，PCI都能更完全地开通病变血管有关;同时也可能与进入PCI时代后，更充分的药物治疗使得相关的合并症得到了更好的控制有关。但ZHANG等［17］研究显示，中国急性心肌梗死的男性吸烟患者的住院期间病死率显著低于不吸烟者，这个研究包括了ASTEMI及非ST段抬高心肌梗死患者，其中又包含溶栓及溶栓后再PCI患者，最终结果显示吸烟者的住院病死率更低。但这个研究与本研究人群不全相同，本研究只针对ASTEMI患者，不限定性别，不包括溶栓后PCI的患者，观察的时间也较长，这些可能是两个研究结果不同的原因。

本研究通过对危险因素进行COX比例风险回归模型分析，得到年龄、体质指数及吸烟是影响ASTEMI接受PCI治疗的患者死亡的独立危险因素。两组患者的体质指数相当，吸烟组的低龄这个保护因素也许抵消了吸烟这个危险因素;同样，不吸烟组的高龄这个危险因素也许抵消了不吸烟这个保护因素。而接受PCI治疗的ASTEMI患者中住院和随访期间的药物治疗无差异，其他一些危险因素如心肌梗死、脑卒中、高血压及糖尿病等经过COX模型调整后，发现它们并不是影响预后的真正危险因素。故在ASTEMI接受PCI治疗的患者中，吸烟与不吸烟对预后的影响并没有显著差异。因此，本研究结果认为在ASTEMI接受PCI治疗的患者中吸烟者并不比不吸烟者有显著好的预后，这个结果与溶栓时代的“吸烟者结局更好”不同。但本研究也有一定的局限性，入选患者均来自中国辽宁省，存在地区差异;未能进行更长时间的研究观察。

总之，ASTEMI接受PCI治疗患者，吸烟者的近期及远期预后较不吸烟者略好，但无统计学差异;年龄、体质指数及吸烟是影响ASTEMI接受PCI治疗的患者死亡的独立危险因素。据此，可以更清楚地看到在PCI时代，随着医疗水平的进步，合并症及病变的程度可以通过相应的药物及手术加以控制，所以ASTEMI吸烟者并不能因为年龄小、合并症少及病变轻，而比不吸烟者得到更显著的获益。借此应该告诫吸烟者不要存有侥幸心理，吸烟这个危险因素也许能抵消甚至超过患者本身的心血管保护因素，所以整个社会及每个人都应该更积极阻止吸烟及帮助吸烟者戒烟。

志谢:感谢以下医院为收集病例做出的贡献:大连医科大学附属一院、大连市中心医院、丹东市中心医院、铁岭市中心医院、抚顺市矿总院、阜新市中心医院、本溪钢铁总医院、朝阳市中心医院、辽阳市第二医院、营口大石桥中心医院、营口经济技术开发区医院、阜新县人民医院、义县人民医院、凤城市中心医院、彰武县人民医院、东港市中心医院、昌图第一人民医院、瓦房店市中心医院、普兰店市中心医院。

本文评论:吸烟与心肌梗死之间的关系一直备受关注，大量的临床试验也对此进行了验证，但结果仍存在争议。吸烟人群可能由于有更少的危险因素而预后更好，这个解释被广泛认可。随着经皮冠状动脉介入 (PCI)的出现及药物治疗的发展，在基于目前治疗状况下的一些研究发现吸烟者即便有更少的危险因素，也没有达到显著好于不吸烟者的预后。但国内的研究普遍认为吸烟者预后更好。本研究评估了吸烟对接受紧急PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死 (ASTEMI)患者预后的影响，结果发现有更多保护因素的吸烟者的预后没有显著好于不吸烟者。这个结果的出现打破了吸烟者预后更好的学说，真实地反映了当今PCI联合药物治疗急性心肌梗死的模式下吸烟对ASTEMI预后的影响。在这种积极治疗的情况下，吸烟本身的危险性也许远远抵消了其他保护因素带来的获益，本研究结果让我们重新审视了ASTEMI吸烟者的预后，更深刻地认识到吸烟的巨大风险。生命实可贵，吸烟须谨慎!

1 Liu BQ，Peto R，Chen ZM，et al.Emerging tobacco hazards in China:retrospective proportional mortality study of one million deaths ［J］.BMJ，1998，317(7170):1411-1422.

2 Niu SR，Yang GH，Chen ZM，et al.Emerging tobacco hazards in China:Early mortality results from a prospective study ［J］.BMJ，1998，317(7170):1423-1424.

3 Helmers C.Short and long-term prognostic indices in acute myocardial infarction.A study of 606 patients initially treated in a coronary care unit［J］.Acta Med Scand Suppl，1973(555):7-26.

4 Kelly TL，Gilpin E，Ahnve S，et al.Smoking status at the time of acute myocardial infarction and subsequent prognosis ［J］.Am Heart J，1985，110(3):535-541.

5 Sparrow D，Dawber TR.The influence of cigarette smoking on prognosis after a first myocardial infarction.A report from the Framingham study［J］.J Chronic Dis，1978，31(6/7):425-432.

6 Weinblatt E，Shapiro S，Frank CW，et al.Prognosis of men after first myocardial infarction:mortality and first recurrence in relation to selected parameters［J］.Am J Public Health Nations Health，1968，58(8):1329-1347.

7 Barbash GI，White HD，Modan M，et al.Significance of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.Experience gleaned from the International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Mortality Trial［J］.Circulation，1993，87(1):53-58.

8 Barbash GI，Reiner J，White HD，et al.Evaluation of paradoxic beneficial effects of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:mechanism of the"smoker's paradox"from the GUSTO-I trial，with angiographic insights.Global Utilization of Streptokinase and Tissue-Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries［J］.J Am Coll Cardiol，1995，26(5):1222-1229.

9 Gourlay SG，Rundle AC，Barron HV.Smoking and mortality following acute myocardial infarction:results from the National Registry of Myocardial Infarction 2(NRMI 2) ［J］.Nicotine Tob Res，2002，4(1):101-107.

10 Ruiz-Bailen M，de Hoyos EA，Reina-Toral A，et al.Paradoxical effect of smoking in the Spanish population with acute myocardial infarction or unstable angina:results of the ARIAM Register ［J］.Chest，2004，125(3):831-840.

11 Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines(writing committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) ［J］.Circulation，2004，110(5):588-636.

12 Grines CL，Topol EJ，O'Neill WW，et al.Effect of cigarette smoking on outcome after thrombolytic therapy for myocardial infarction ［J］.Circulation，1995，91(2):298-303.

13 Kirtane AJ，Martinezclark P，Rahman AM，et al.Association of

smoking with improved myocardial perfusion and the angiographic characterization of myocardial tissue perfusion after fibrinolytic therapy for ST-segment elevation myocardial infarction ［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45(2):321-323.

14 Sambola A，Osende J，Hathcock J，et al.Role of risk factors in the modulation of tissue factor activity and blood thrombogenicity ［J］.Circulation，2003，107(7):973-977.

15 Weisz G，Cox DA，Garcia E，et al.Impact of smoking status on outcomes of primary coronary intervention for acute myocardial infarctionthe smoker's paradox revisited ［J］.Am Heart J，2005，150(2):358-364.

16 Widimsky P，Wijns W，Fajadet J，et al.Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe:description of the current situation in 30 countries［J］.Eur Heart J，2010，31(8):943-957.

17 ZHANG Hong，SUN Shuai，TONG Lin，et al.Effect of cigarette smoking on clinical outcomes of hospitalized Chinese male smokers with acute myocardial infarction ［J］.Chinese Medical Journal，2010，123(20):2807-2811.