曹慧霞，丁士新，马 旭，朱 清，苗 艳，阎 磊，邵凤民

亚临床甲状腺功能减退症 (subclinical hypothyroidism，SCH)是指血清促甲状腺激素 (TSH)水平升高而血清总甲状腺素 (TT4)或血清游离甲状腺素 (FT4)水平正常，且患者无明显甲状腺功能减退症状及体征的一种状态。近年研究显示，SCH是心血管疾病的独立危险因素之一［1－2］。心血管疾病是慢性肾脏病 (CKD)患者，特别是终末期肾病 (ESRD)患者最常见的并发症，影响CKD患者远期生存率［3］。美国学者Hollowell等［4］研究显示，CKD和SCH高患病率有明显相关性。意大利学者Chonchol等［5］研究也提示，CKD患者SCH患病率较高;笔者未检索到国内相关研究报道。本研究通过调查非透析CKD患者SCH患病情况，分析其危险因素，旨在提高医务工作者对本病的认识，为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选取2009年9月—2011年8月在河南省人民医院肾病风湿免疫科住院的非透析CKD患者1 639例为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁，符合CKD诊断标准。排除标准:(1)已开始肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析、肾移植;(2)临床型甲状腺功能减退者;(3)甲状腺功能亢进症已行手术治疗或正在治疗者;(4)正在服用碳酸锂、碘化物、β受体阻滞剂等药物者。研究对象均签署知情同意书并获得河南省人民医院伦理委员会批准。最终符合条件者共1 432例患者，其中男659例，女773例，年龄18～85岁，平均 (42.7±14.6)岁。

1.2 分组方法 根据血清FT4和TSH检测结果，将非透析CKD患者分为SCH组和非 SCH组。SCH诊断标准:11.5 pmol/L≤FT4≤27.7 pmol/L，且 TSH ＞ 5.5 μIU/ml［6］。同时除外下列可导致血清TSH升高的因素:(1)甲状腺功能减退患者左旋甲状腺素 (L－T4)服用剂量不足;(2)恢复期的危重患者出现短暂的血清TSH升高;(3)破坏性甲状腺炎恢复期(包括病毒感染后的亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等);(4)未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不足 (爱迪生氏病);(5)注射 TSH 者［6］。

1.3 观察指标 清晨空腹抽取每例患者的肘静脉血5 ml并于2 h内送检。离心半径r=15 mm，1 500 r/min离心20 min，分离血清，检测其血糖、肌酐、总胆固醇、三酰甘油、清蛋白水平。采用电化学发光法检测血清FT4和TSH水平，试剂盒均由罗氏诊断产品上海有限公司提供，FT4试剂盒灵敏度为0.3 pmol/L，参考值为11.5～27.7 pmol/l;TSH试剂盒灵敏度为0.005 μIU/ml，参考值为 0.45 ～ 5.50 μIU/ml。计算估计肾小球滤过率 (eGFR)，eGFR 〔ml·min－1· (1.73 m2)－1〕 =175× (血肌酐，mg/dl)－1.234× (年龄，岁)－0.179× (0.79女性)［7］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，单因素分析中计量资料以 (±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验;以年龄、性别 (男为1，女为0)、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、清蛋白及eGFR为自变量，以是否患SCH(SCH者为1，非SCH者为0)为因变量，进行多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CKD患者SCH患病率 本组1 432例CKD患者共检出SCH患者226例，SCH患病率为15.80%。不同性别CKD患者SCH患病率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);以60岁为界，不同年龄CKD患者SCH患病率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);不同eGFR CKD患者SCH患病率比较，差异亦有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 不同性别、年龄及eGFR CKD患者SCH患病率比较Table 1 Comparison of the prevalence of SCH in CKD patients with different gender，age and eGFR

2.2 SCH组和非SCH组SCH危险因素的单因素分析 SCH组和非SCH组年龄、三酰甘油、空腹血糖、FT4、TSH水平及eGFR比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);性别、总胆固醇、清蛋白水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表2 SCH组与非SCH组SCH相关因素的单因素分析Table 2 Single factor analysis of SCH related factors between the groups with or without SCH

2.3 SCH危险因素的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，年龄和eGFR是SCH的危险因素。校正性别、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、清蛋白和eGFR后，年龄每增加1岁，SCH患病风险升高2.1%;校正性别、年龄、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油和清蛋白后，eGFR每减少1 ml·min－1· (1.73 m2)－1，SCH患病风险升高1.6%。

表3 SCH相关因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of SCH related factors

3 讨论

SCH是一种常见的甲状腺功能减退类型，流行病学资料显示，普通人群中SCH患病率为1.1% ～9.0%［4，8－9］; 我国江西南昌地区的相关调查结果显示，SCH患病率约为6.1%［10］。国外研究结果显示，CKD患者与普通人群相比，SCH患病率较高［4－5］。本研究对住院的非透析 CKD患者进行调查发现，SCH患病率为15.80%，明显高于文献［10］的调查结果;与国外研究结果相比，其患病率也较高［4－5］，分析可能与本研究样本量偏小，研究对象病情较重，且存在种族差异等有关。

国外研究报道，普通老年人群 (≥60岁)SCH患病率＞10%［4，8－9］; 而国内研究报道，老年人群 SCH 的患病率为10.4%［10］;本研究结果显示，老年CKD患者 (年龄≥60岁)SCH患病率为29.22%，表明年龄与SCH患病率存在相关性。对非透析CKD患者发生SCH的相关因素进行单因素分析发现，年龄、三酰甘油、空腹血糖、FT4、TSH水平及eGFR均为其危险因素;多因素Logstic回归分析显示，SCH的发生与CKD患者的年龄和eGFR独立相关，校正其他相关因素后，年龄每增加1岁，SCH患病风险升高2.1%;eGFR每减少1 ml·min－1· (1.73 m2)－1，SCH患病风险升高1.6%，与Chonchol等［5］研究结果一致。eGFR减少后体内碘化物清除减少，CKD患者血浆中无机碘水平会因碘化物清除减少而升高，甲状腺激素的合成和释放会因体内总无机碘的升高而被阻断，即Wolf－Chaikof效应，这可能是ESRD患者发生甲状腺功能减退症的主要原因［11］。eGFR减少还会导致机体毒素蓄积和代谢障碍，如酸中毒和5'－脱碘酶活性降低等，进而使T4转换成T3减少，导致甲状腺功能异常等［12］。

关于性别与SCH患病率的关系，国内外研究均显示普通人群中女性SCH患病率高于男性［8－11］，而本研究未发现SCH患病率与性别的相关性，可能与本研究样本量较小，研究对象有一定特殊性 (均为CKD住院患者、病情较重)有关。

总之，非透析CKD患者SCH患病率较高，年龄、eGFR是其发生的独立危险因素，对老年CKD患者，尤其eGFR＜15 ml·min－1· (1.73 m2)－1者应注意监测其甲状腺功能。非透析CKD患者SCH发生机制及相关危险因素有待扩大样本量，进行多中心联合的随机对照临床试验进一步研究证实。

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