李小好，尚桂莲，周志斌，姜 丹

重症脑卒中发生后，机体应激处于高代谢状态，能量物质分解亢进，蛋白分解大于合成，胰岛素抵抗，糖和脂肪代谢紊乱，呈现明显的负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。患者吞咽障碍不能进食，随后脑水肿、颅高压加重，脑干、下丘脑植物

神经功能紊乱，胃肠功能减弱，故重症脑卒中患者早期常出现营养状态恶化、免疫功能低下，损伤机体组织器官和系统等，直接影响脑卒中后神经功能的康复，增加致残率和病死率。因此重症脑卒中后早期实施合理的营养支持已成为公认的不可忽视的处理环节［1-3］。本研究主要对60例重症脑卒中患者采用免疫肠内营养支持及标准肠内营养支持进行随机对照研究，观察干预前后患者的营养状况、免疫功能、临床评分等相关指标变化，为重症脑卒中患者早期营养支持策略提供有益指导。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 入选标准: (1)均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准;(2)经颅脑CT或MRI证实为急性脑梗死或脑出血;(3)发病时间为5 d内，并在发病24 h内入院;(4)格拉斯哥昏迷评分 (GCS) ＜12分;(5)签署知情同意书。排除标准:(1)合并消化系统疾病不适宜肠内营养者，如严重消化道溃疡急性期、胃肠道张力下降、急性胰腺炎以及严重消化和吸收障碍疾病;(2)合并严重肝肾功能不全者;(3)糖尿病并发酮症、蛋白质代谢障碍疾病和低蛋白血症患者; (4)恶性肿瘤、血液系统疾病、甲状腺疾病;(5)对营养液所含物质过敏及先天性代谢障碍患者;(6)干预期间应用血制品;(7)在干预周期内死亡的患者。

1.2 一般资料 根据纳入标准选取2010年10月—2011年8月我院神经内科重症监护室收治的急性重症脑卒中患者60例。按随机数字表法将患者分为免疫肠内营养组 (研究组)和标准肠内营养组 (对照组)，每组各30例。研究组中男22例，女8例;平均年龄 (62.8±10.5)岁;脑梗死20例，脑出血10例。对照组中男24例，女6例;平均年龄 (61.8±11.4)岁;脑梗死19例，脑出血11例。两组年龄、性别、疾病构成具有均衡性。

1.3 治疗方案 研究组使用瑞能 (华瑞制药有限公司)，对照组使用能全力 (纽迪西亚制药有限公司)。按标准体质量〔理想体质量 (kg) =身高 (cm) -105〕计算患者所需热量;两组提供的非蛋白热量相同 (104.6 kJ·kg-1·d-1)。两组患者均于发病早期 (5 d内)予以肠内营养支持。营养制剂以80～150 ml/h的速度持续鼻胃管泵注，第1天给予全量的1/2，观察患者有无呕吐、腹胀、腹泻等不耐受情况，如能耐受，第2天加至全量。营养支持过程中随机血糖维持在11.1 mmol/L以下，超过此范围患者，给予胰岛素治疗，两组疗程均为20 d。

1.4 观察指标 (1)营养相关指标:总蛋白 (TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白 (PA)、总胆固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、血红蛋白 (Hb);(2)评分指标:GCS、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ (APACHEⅡ)、临床肺部感染评分(CPIS); (3)免疫指标:IgG、IgM、IgA(酶联免疫法)，CD4、CD8、CD4/CD8(流式细胞计数仪测定)。患者于入院第1天和营养支持第10天分别检测1次上述指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养指标比较 两组患者入院第1天各项营养指标比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)，干预第10天研究组TP、PA、Hb、TG与对照组比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

表1 两组患者营养指标比较 (±s)Table 1 Comparison of nutrition parameters between two groups

表1 两组患者营养指标比较 (±s)Table 1 Comparison of nutrition parameters between two groups

注:TP=总蛋白，ALB=清蛋白，PA=前清蛋白，Hb=血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油

组别 例数 TP(g/L)第1天 第10天ALB(g/L)第1天 第10天PA(mg/L)第1天 第10天Hb(g/L)第1天 第10天TC(mmol/L)第1天 第10天TG(mmol/L)第1天 第10天对照组 30 68±7 61±4 42±4 40±3 206±66 171±60 146±8 131±7 5.37 ±0.98 4.83 ±1.18 1.28 ±0.65 1.01 ±0.29研究组 30 69±7 67±5 42±3 41±5 211±70 226±66 142±10 140±10 4.56±1.17 4.26±1.42 1.34±0.42 1.56±0.35 t 9 0.42 6.63 P 值 0.52 0.00 0.53 0.46 0.77 0.00 0.84 0.00 0.06 0.1值0.63 4.86 0.63 0.74 0.30 3.40 1.75 4.11 2.91 1.6 0 0.67 0.00

2.2 两组患者免疫指标比较 两组患者入院第1天各项免疫指标比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)，干预第10天两组各项免疫指标比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表2 两组患者免疫指标比较 (±s)Table 2 Comparison of immune parameters between two groups

表2 两组患者免疫指标比较 (±s)Table 2 Comparison of immune parameters between two groups

组别 例数 IgG(g/L)第1天 第10天IgM(g/L)第1天 第10天IgA(g/L)第1天 第10天CD4(%)第1天 第10天CD8(%)第1天 第10天CD4/CD8第1天 第10天对照组 30 16.82 ±0.98 13.76 ±1.24 2.42 ±0.54 1.73 ±0.72 3.12 ±0.62 2.32 ±0.85 47.9 ±1.98 36.57 ±1.97 28.17 ±2.40 28.47 ±1.78 1.71±0.20 1.28±0.10研究组 30 17.28 ±1.09 14.56 ±1.18 2.52 ±0.24 2.31 ±0.32 2.98 ±0.32 2.67 ±0.72 49.7 ±2.20 40.62 ±2.01 27.85 ±2.10 26.78 ±1.97 1.79 ±0.14 1.52 ±0.25 t 9 1.79 5.25 P 值 0.09 0.01 0.36 0.00 0.28 0.04 0.06 0.00 0.58 0.0值1.72 2.56 0.93 4.03 1.10 1.72 3.33 7.88 0.55 3.4 0 0.08 0.00

2.3 两组患者评分指标比较 两组患者入院第1天GCS、APACHEⅡ、CPIS比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)，干预第10天两组GCS、APACHEⅡ、CPIS比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表3 两组患者评分指标比较 (±s，分)Table 3 Comparison of score parameters between two groups

表3 两组患者评分指标比较 (±s，分)Table 3 Comparison of score parameters between two groups

注:GCS=格拉斯哥昏迷评分，APACHEⅡ=急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ，CPIS=临床肺部感染评分

组别 例数 GCS第1天 第10天APACHEⅡ第1天 第10天CPIS第1天 第10天对照组 30 9.37±1.87 10.38±2.02 14.87±4.5412.43±4.17 4.52±2.14 5.98±2.80研究组 30 9.58±2.49 11.47±1.7415.58±4.7810.37±3.57 4.57±2.32 4.69±1.97 t 值0.71 0.03 0.56 0.04 0.93 0.04 0.37 2.34 0.59 2.06 0.09 2.06 P值

3 讨论

脑卒中是神经科也是中老年人最常见疾病，致残率、病死率高。急性脑卒中后，患者可能因为病变直接导致意识障碍或吞咽困难，影响进食，造成营养不良，机体免疫力降低;也可因为急性损伤启动应激-神经内分泌反应，产生高能量和高分解代谢，造成血糖水平升高、血脂升高、低蛋白血症、酸中毒等［4-5］，因此，脑卒中患者因营养不良更易发生各类感染，加重病情，延长住院时间，并增加死亡危险性［6］。

美国心脏学会 (AHA)和美国卒中学会 (ASA)联合发布的《急性缺血性卒中早期处理指南 (2005)》指出，与营养恶化相伴随的是肺炎、胃肠道出血和压疮等并发症的风险增高。推荐对所有住院的脑卒中患者进行营养基线评定，采取措施纠正或改善营养障碍［7］。

营养支持的主要目的是早期补充热量和蛋白质，减少负氮平衡，维护细胞正常代谢，支持组织器官功能，调节免疫系统功能，参与机体生理功能及修复组织器官结构，能直接补充身体所需各种营养物质，具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。肠内营养效果优于肠外营养，且费用较低廉。2004年Gramlich等［8］对包括856例危重症脑卒中患者的13项肠内与肠外营养随机对照试验进行系统分析，结果显示肠内营养能够减少危重症脑卒中患者发生感染的 机会 〔RR=0.64，95%CI(0.47，0.87)，P=0.004〕，并降低患者的医疗费用。因此，无肠内营养禁忌证或能够耐受肠内营养的患者均应选择肠内营养。

但也有许多研究发现，普通的肠内营养制剂并不能有效地纠正应激状态下机体的分解代谢、炎症反应及免疫功能抑制［9］。近年来，肠内营养的进展之一就是免疫肠内营养。免疫肠内营养就是在标准肠内营养基础上添加一些免疫增强剂或使某种营养素达到药理学剂量，从而起到免疫增强效果。瑞能是华瑞制药公司根据癌症患者的代谢特点而设计的免疫肠内营养制剂，其组成特点是高热量密度，高蛋白、高脂肪含量(占总热量的50%)，富含免疫营养物ω23脂肪酸、核苷酸和抗氧化剂维生素A、E、C。本研究中采用免疫肠内营养制剂的研究组患者干预后TP、PA、Hb、TG均显著高于采用标准肠内营养制剂的对照组，表明瑞能可以及时满足患者的营养需求，缓解患者的高分解代谢，维持氮平衡，减少低蛋白血症的发生。

本研究结果显示，干预后研究组IgG、IgM、IgA、CD4、CD4/CD8显著高于对照组，表明颅脑损伤后患者出现明显的免疫功能下降，而免疫肠内营养在改善机体免疫功能方面显著优于标准肠内营养，其不仅能提高机体的体液免疫功能，也能改善细胞免疫功能。

GCS、APACHEⅡ可客观地反映病情轻重，本研究结果显示，与对照组相比，研究组GCS显著增高，APACHEⅡ显著降低，表明研究组疗效优于对照组，免疫肠内营养可以显著改善患者预后。感染性并发症发生率是影响脑卒中患者预后的一项重要指标。国外研究证实，免疫肠内营养应用于重症监护室内感染的危重症患者可以降低感染性并发症的发生率和病死率［9-10］。本研究结果显示，干预前两组CPIS无显著差异，干预后对照组CPIS显著高于研究组，表明免疫肠内营养可以改善患者免疫功能，减轻炎症反应，减少感染性并发症发生，为疾病的治疗及康复创造了有利条件。

综上所述，重症脑卒中患者给予早期免疫肠内营养支持可以及时满足患者营养需求，减少低蛋白血症的发生，并且促进颅脑损伤后患者机体免疫功能的恢复，纠正紊乱的免疫反应，增强机体抗感染能力，减少并发症，进而改善患者预后。但本研究样本量较小，且观察时间较短，仅对患者入院后第1天和营养第10天进行了相关指标的检测，未对患者远期预后进行评估，尚需进行大样本、多时间点对照研究进一步研究证实。

1 杨兴易.危重病营养治疗的新观点 ［J］.中华急诊医学杂志，2003，12(11):725.

2 赵宏胜，张彬，王林华，等.肠内和肠外营养支持在危重病中的应用［J］.肠外与肠内营养，2005，12(5):284-286.

3 张彧，李锐.肠内营养及生长激素在危重病早期的疗效［J］.中华急诊医学杂志，2005，14(11):949-950.

4 Campbell SE，Avenel A，Walker AE.Assessment of nutritional status in hospital in-patients［J］.QJM，2002，95(2):83-87.

5 Raurich JM，Ibáñez J.Metabolic rate in severe head trauma ［J］.J Parenter Enteral Nutr，1994，18(6):521-524.

6 FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the FOOD trial［J］.Stroke，2003，34(6):1450-1456.

7 Adams H，Adams R，Del Zoppo G，et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:2005 guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association ［J］.Stroke，2005，36(4):916-923.

8 Gramlich L，Kichian K，Pinilla J，et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature ［J］.Nutrition，2004，20(10):843-848.

9 GalbanC，Montejo JC，Mesejo A，et al.An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of hacteremia in septic intensive care unit patients［J］.Crit Care Med，2000，28(3):643-648.

10 钱平安，王碧炯，査芹.重症脑卒中患者早期肠内和肠外营养支持的对比分析［J］.中国全科医学，2011，14(4):1175.