陈建明，张成程，许天明，庄 颖

经后路手术摘除及寰枢椎融合内固定治疗上颈椎椎管内肿瘤13例

陈建明，张成程，许天明，庄 颖

目的 探讨上颈椎椎管内肿瘤的临床特点和手术方法。方法 对我院收治的13例上颈椎椎管内肿瘤患者行经后路手术摘除及寰枢椎融合内固定术，观察临床效果。结果 本组上颈椎椎管内肿瘤全部切除，2例出现脑脊液漏，给予相应处理后治愈。术后平均随访24个月，未发生颈椎畸形及活动受限，X线片示内固定物无松动、断裂。结论 上颈椎椎管内肿瘤手术风险大、应积极手术，术中尽量完整切除肿瘤，同时应行寰枢椎融合内固定。

颈椎;椎管;肿瘤;经后路手术摘除;寰枢椎融合内固定

上颈椎是指枕骨大孔至第3颈椎，其椎管内肿瘤是颈椎椎管内肿瘤的特殊类型，由于其所处部位特殊，毗邻关系复杂，在诊断和治疗方面有一定难度，手术风险较大，术后并发症严重，被认为是脊柱外科和神经外科的难点［1］。我院于2005—2011年经后路手术摘除及寰枢椎融合内固定治疗上颈椎椎管内肿瘤13例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组13例，男8例，女5例;年龄30～65岁，平均46岁;病程为10个月～4年，平均14个月。临床表现:枕颈部疼痛或伴肩背部不适8例，肢体麻木、乏步态不稳9例，视物模糊、听力下降、肢体麻木1例。神经功能按Frankel分级［2］:C级5 例，D 级8 例。部位:C1～25 例，C2～34 例，C1～34例。肿瘤性质:神经鞘瘤7例，神经纤维瘤6例。其中神经鞘瘤呈哑铃形(位于椎管内外)4例。本组均行MRI检查确诊，其中4例影像学显示寰枢椎侧块不同程度吸收，3例见寰枢椎半脱位征象。

1.2 手术方法 本组均于气管插管全麻下手术，取俯卧位，行枕颈后正中切口，以C2棘突为中心，纵行切开长约8 cm的皮肤及皮下，按常规将C2～3棘突和椎板剥离出来，然后小心暴露寰椎后弓，咬除相应长度的棘突和椎板，显露硬脊膜，肿瘤侵入枕骨大孔后缘及枕骨鳞部的骨质予以切除，充分显露肿瘤。若是椎管内硬膜外肿瘤，稍行分离即可完全切除;如是髓外硬膜内肿瘤，沿硬脊膜中线切开并悬吊，显微镜下仔细将肿瘤从神经根和脊髓分离出来，术毕将硬脊膜修复好，防止脑脊液漏;对于肿瘤侵犯椎间孔外时，切除肿瘤要特别小心，防止损伤椎动脉及静脉丛。然后行寰、枢椎椎弓根螺钉固定并融合。部分因肿瘤侵犯寰、枢椎侧块及椎弓根，术中置钉困难，可在肿瘤切除后，直视下置钉。术中切除肿瘤前30 min，使用大剂量甲泼尼龙(1000 mg)进行冲击治疗，防止加重脊髓损伤。

1.3 术后处理 根据引流液量一般24 h拔除引流管。术后早期即可戴头颈胸支具保护下床活动。

2 结果

本组椎管内肿瘤全部切除，恢复顺利。2例术后出现脑脊液漏，经拔除引流管加压包扎平卧后治愈。术后随访6个月～5年，平均24个月。经查体及X线摄片证实颈椎无畸形，颈椎活动无明显受限，内固定无松动及断钉、退钉现象。Frankel分级改善1级10例，改善2级3例。典型病例手术前后影像学检查结果见图1。

图1 女，41岁。上颈椎椎管内肿瘤，行后路手术摘除及寰枢椎融合内固定治疗。A～C．术前MRI提示神经鞘瘤;D～E．术后X线正侧位片未见内固定松动及断钉、退钉现象

3 讨论

3.1 肿瘤性质 根据肿瘤的性质可以对手术方案的制订提供参考价值，并对预后判断具有指导意义。临床通常根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系将椎管内肿瘤分为髓内肿瘤(10% ～20%)、髓外硬膜下肿瘤(60%～70%)和椎管内硬膜外肿瘤(10% ～20%)［1］。髓内肿瘤多为恶性，预后较差，髓外硬膜下肿瘤和椎管内硬膜外肿瘤多为良性，易完整切除，预后良好［1］。由于上颈段椎管解剖结构特殊而复杂，其内有延髓及呼吸中枢。因此，对于髓内肿瘤，术前如认识不足，对手术预后估计不充分，可能会发生严重并发症(高位截瘫或死亡)，所以，对于髓内肿瘤要高度重视。

3.2 早期诊断 上颈椎椎管内肿瘤少见，且上颈椎处于颅颈交界区，周围解剖结构复杂，无颈膨大加入，该部位肿瘤早期并不造成脊髓压迫，故症状轻微，甚至无症状，有的可表现为:枕颈部疼痛、肢体麻木、肌力下降、病理反射阳性，难与其他疾病鉴别，后期肿瘤体积增大，致使脊髓功能无法代偿，患者出现呼吸功能障碍、血压变化等，更易被误诊为呼吸或心血管疾病［3］。因此，对疑有上颈椎椎管内肿瘤者，应早期行颈椎MRI检查，以便早期诊断、早期手术。

3.3 手术注意事项 我们采用枕下颈后正中入路，该入路适用于大部分上颈椎椎管内肿瘤，入路直接方便，暴露充分，操作方便，手术一次性完成，同时可重建脊柱的稳定性。对于髓外硬膜下肿瘤，从后正中切开硬脊膜，将硬脊膜悬吊起来，显微镜下仔细将肿瘤从神经根和脊髓分离开，双极电凝烧灼进入肿瘤的血管，然后剪断，肿瘤很易切除，对粘连较重的要仔细止血，小心分离，尽量避免牵拉脊髓［4-6］。而对于椎管内硬膜外肿瘤，很容易完整切除，但若是哑铃形肿瘤，要分块切除，位于椎管外的部分肿瘤与椎动脉及静脉丛关系密切，肿瘤切除易出血，应注意仔细操作，若遇大出血，只能用可吸收纱布填塞才能止血［7］。本组有1例因静脉丛出血外涌，用可吸收纱布填塞止血，效果良好。对于髓内肿瘤的切除，需严格按中线切开，先在脊髓背侧肿瘤最突出、最近表面处无血管区纵向切开硬脊膜，沿正确的肿瘤与脊髓界面分离切除肿瘤，分离界面时只牵拉肿瘤，不牵拉脊髓，如肿瘤分界不清，切除时应严格限于肿瘤内切除，避免损伤脊髓［8］，否则，将有较高的致残率和病死率。针对位于腹侧的肿瘤，有时需切断偏肿瘤侧脊神经后根，于背外侧分离瘤体，用挂线牵引法将肿瘤切除，避免向肿瘤对侧推拉颈髓组织［9］。

3.4 手术内固定 由于上颈椎椎管管径大，肿瘤早期并不造成脊髓压迫，症状轻微，我院又地处边疆，经济相对落后，病人对疾病重视不够，发现时椎管内肿瘤已较大，多破坏寰枢椎侧块，且手术时寰枢椎后侧椎板必须完全切除，影响寰枢椎的稳定性，如果手术不行内固定，远期多并发鹅颈畸形。因此，手术内固定非常有必要［10］。寰枢椎椎弓根螺钉置钉是常规方法，但需要注意的是，能在椎板切除前置钉的，应先置好钉;如果肿瘤较大，压迫、侵犯寰椎后弓及枢椎侧块的，寰枢椎置钉点就很难确定，必须行椎板切除后直视下探到侧块才可置钉。本组有1例寰椎仅一侧置钉，与枢椎两侧螺钉形成“三点”固定。

本组13例上颈椎椎管内肿瘤采取经后路手术摘除及寰枢椎融合内固定治疗，疗效满意。上颈椎椎管内肿瘤手术风险大、应积极手术，术中尽量完整切除，同时应行寰枢椎融合内固定。

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［5］李冰，王坤，王明阳，等．椎管内肿瘤36例临床诊治分析［J］．中国煤炭工业医学杂志，2009，12(5):747-748．

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Posterior Resection and Atlantoaxial Internal Fixation Combined with Fusion in Treatment of 13 Patients with Tumor in the Upper Cervical Spine Canal

CHEN Jian-ming，ZHANG Cheng-cheng，XU Tian-ming，ZHUANG Ying(The 59thHospital of PLA，Kaiyuan，Yunnan 661600，China)

Objective To investigate the clinical characteristics and operative techniques of tumor in the upper cervical spine canal．Methods 13 patients with tumor in the upper cervical spine canal underwent posterior resection and atlantoaxial fixation and fusion，and the clinical effect was studied．Results All the tumors in the 13 patients were completely resected，among which cerebrospinal leak occurred in two patients who were cured after corresponding treatment．In the following-up of 24 months，no kyphosis and limitation of motion occurred，and x-ray showed no loosening or breaking in the internal fixation．Conclusion Operation of the upper cervical spine tumor risks is high and needs conducting in time，during which the tumor should be removed completely and atlantoaxial internal fixation combined with fusion done at the same time．

Cervical vertebrae;Spinal canal;Neoplasms;Posterior resection;Atlantoaxial internal fixation combined with fusion

R739．91

A

2095-140X(2012)08-0026-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2012．08．008

2012-06-01 修回时间:2012-06-20)

成都军区医学科学技术研究“十二五”第一批项目计划(B12004)

661600云南开远，解放军59医院