李国祥 郭巧英 宁夏回族自治区石嘴山市平罗县人民医院 （石嘴山 753400）

肝源性糖尿病是继发于慢性肝脏实质损害基础上的糖尿病，是影响肝病预后的一个重要因素，为探讨中药一贯煎联合西药治疗肝源性糖尿病的临床疗效，现就2005年1月～2010年12月收治的乙肝肝硬化合并糖尿病56例的治疗结果报道如下。

临床资料 我科收治的乙肝及肝硬化186例，肝功能Child Pugh分级，A级36例，B级78例，C级72例，其中合并糖尿病56例（56／186，30.1%），随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男16例，女14例；年龄33～71岁；乙肝及肝硬化病程2～27年。对照组26例，男14例，女12例；年龄34～72岁；乙肝及肝硬化病程3～26年。治疗组与对照组进行对比分析，2组患者在性别、年龄、病程、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清总胆红素（TB）、白蛋白与球蛋白比率（A／G）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）等方面均无显著性差异（P均＞0.05），具有可比性。

诊断标准 西医诊断标准：乙型肝炎的诊断参照2005年中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学会分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［1］。糖尿病诊断标准参照1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准［2］。肝源性糖尿病的诊断标准参照以下标准［3］：肝病发生在糖尿病之前或同时发生。肝功能和血糖、尿糖的好转或恶化相一致。无糖尿病家族史，无垂体、肾上腺、甲状腺的疾病。有肝病的临床表现，生化检查或组织学变化，血糖、尿糖升高。排除利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。糖尿病按WHO诊断标准：空腹血糖（FBG）≥7.0mmol／L，餐后2h血糖（PBG）≥11.1mmol／L，患肝病前无糖尿病病史。

治疗方法 对照组：采用护肝、抗病毒、降糖治疗。护肝治疗采用联苯双酯滴丸（国药准字H33020232），6～8丸口服，1d3次；或复方甘草酸苷注射液（国药准字 H20057478），40mg／支，120mg～200mg，加入5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注，1d1次。抗病毒用拉米夫定片（国药准字 H20030581），100mg，1d1次；或阿德福韦酯胶囊（国药准字 H20060666），10mg，1d1次。降糖采用胰岛素或二甲双胍肠溶胶囊治疗。治疗组：在对照组用药的基础上，选用一贯煎加减［4］：北沙参、枸杞、川楝子、山药、赤芍、白芍、石斛、玄参、生地、白花蛇舌草、垂盆草各15g，麦冬24g，茵陈、生地各20g，丹参、白术各10g，五味子12g。偏上消加天花粉、黄芩；偏中消加石膏、葛根、知母；偏下消加山茱萸、黄柏；食欲不振者加麦芽、神曲；血瘀明显者加桃仁、水蛭。1d1剂，水煎500mL，分早晚2次服。均以2个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。

疗效标准 依据《中药临床药理学》中的“中药临床试验常见疾病的疗效判定标准”制定［5］。显效：临床症状、体征明显改善；TB、ALT降至正常；FBG、PBG下降至正常范围，或FBG、PBG值下降超过治疗前的40%；糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。有效：临床症状、体征均有好转；TB、ALT降至治疗前的1／2以下；FBG、PBG下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准；糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到有效标准。无效：FBG、PBG所有下降，或下降未达到有效标准；糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准；症状及体征无变化；TB、ALT下降不明显或升高者。

统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行数据统计。数据用均数±标准差（）表示。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

治疗结果 两组临床总疗效比较 治疗组30例中显效12例，有效16例，无效2例，总有效率为93.33%。对照组26例中显效8例，有效13例，无效5例，总有效率为80.78%。两组总有效率比较差异有显著性（P＜0.05）。

两组治疗前后ALT、AST、TB、A／G水平的变化比较 两组治疗后ALT、AST、TB及A／G均较治疗前明显改善（P＜0.01，P＜0.05）。见表1。两组治疗前后FBG、PBG、HbA1c水平的比较：两组治疗后FBG、PBG、HbA1c水平均较治疗前明显降低（P＜0.01）。见表2。

表1 两组治疗前后ALT、AST、TB及A／G的比较（）

表1 两组治疗前后ALT、AST、TB及A／G的比较（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05，▲P＜0.01

表2 两组治疗前后FBG、PBG、HbA1c水平的比较（）

表2 两组治疗前后FBG、PBG、HbA1c水平的比较（）

注：与本组治疗前比较，▲P＜0.01

组别 n 时间 FBG／（mmol／L） 2hPG／（mmol／L） HbA1c／%治疗组 30 治疗前9.17±1.5413.23±3.03 13.5±1.6治疗后 5.53±1.12▲ 8.10±2.28▲ 6.1±0.8▲对照组 26 治疗前 9.04±1.57 12.36±3.15 12.8±4.7治疗后 5.47±1.38▲ 8.92±2.36▲ 6.8±1.3▲

两组临床表现比较 乏力、纳差，恶心、呕吐，腹胀，腹水，黄疸及三多的临床表现两组比较P＞0.05，差异无显著性，见表3。

表3 两组临床表现比较（n）

治疗过程中治疗组发生低血糖3例（7例次）；对照组发生低血糖5例（9例次），2组比较有显著性差异（P＜0.05）。

讨 论 肝脏对调节机体糖代谢起着重要作用，肝病时可引发糖代谢紊乱，这种继发于肝实质损害的糖尿病称之为肝源性糖尿病。临床表现以高血糖、葡萄糖耐量减低为特征，属II型糖尿病但又与之有所不同，其机理尚未完全阐明。该病的发病机制可能与以下因素有关［6］：肝病时，外周组织胰岛素受体数目减少及生理作用下降，血浆胰高血糖素、生长激素等胰岛素拮抗物质水平由于肝脏对其灭活减少而升高，从而产生外周组织的胰岛素抵抗。随着胰岛素抵抗的发展，胰岛β细胞不能相应增加足够的胰岛素分泌，最终导致其功能衰竭。肝病患者摄取和灭活胰岛素作用受损，慢性高胰岛素血症易产生胰岛素抵抗。肝病患者参与糖酵解及三羧酸循环的多种酶活性降低，肝糖原合成减少而使血糖升高。肝脏病毒及其免疫复合物或毒物可损害胰岛β细胞使其功能减弱。

中医学无肝源性糖尿病的病名，就其主要表现可归属于“消渴”范畴，近年来诸多学者对本的病因病机进行了探讨。刘嘉洋［7］认为本病的发病原因是由于先天禀赋薄弱，素体肝肾阴虚，脾气虚弱，易受湿邪（寒湿或湿热），病毒侵袭，或非生物因子（如酒）损害肝脏，肝受病，先传脾，久及肾，气滞血瘀，痰浊凝聚，脏腑功能失调，气机升降出入运动失衡，精微津液不布而直趋下泄发为糖尿病。徐惠祥［8］认为由于慢性肝病病程长，耗气伤阴，气虚血行不畅而致血瘀，最终导致气阴两虚，瘀血内阻。

本文采用中医辨证，给予益气滋养肝肾、疏肝活血为主，佐以清热解毒，选用一贯煎加减配合西药综合治疗肝源性糖尿病。一贯煎是清代著名中医学家魏之袍所创，首见于《续名医类案》，由六味药组成，其组方严谨，配伍精当，临床用于肝阴亏虚所致的多种疾病。全方以北沙参、生地、麦冬、石斛、五味子益气养阴；枸杞、淮山药滋补肝肾之阴；赤芍、丹参活血化瘀；佐川楝子疏肝理气。因慢性肝病多由病毒性肝炎迁延而致，以茵陈、垂盆草、白花蛇舌草清热利湿解毒，消除致病因素；白术、玄参、山药气阴兼补，润燥合伍，降血糖、尿糖疗效明显。根据现代药理研究［4］：北沙参、玄参、山药、生地、麦冬、石斛、枸杞等药物可增加组织对胰岛素的敏感性，促进组织对葡萄糖的吸收。而一贯煎方药的疏肝、养肝、柔肝作用对肝功的一些指标有明显改善。

本方法观察发现治疗组（用一贯煎加减配合西药护肝、抗病毒、降糖综合治疗）与对照组（单用西药治疗）比较，治疗后2组症状、肝功能、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平均较治疗前明显降低（P均＜0.01），但治疗组餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）下降更明显，且低血糖发生率明显低于对照组（P＜0.05）。治疗组在综合疗效方面明显优于对照组，两组总有效率比较差异（P＜0.05）有显著性。由此可见，中西药配合综合治疗肝源性糖尿病，不仅使肝功能恢复快，糖尿病缓解，同时能对肝病、糖尿病兼治，显出了良好的临床效果，而且能控制病情进展，不良反应少。

［1］中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学会分会.慢性乙型肝炎防治指南［S］.中华肝脏病杂志，2005，13（12）：881－891.

［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：787－814.

［3］姜丽萍，赵金满.肝源性糖尿病的诊断与治疗［J］.世界华人消化杂志，2007，15（6）：617－621.

［4］郭 宇，谭兰华.中药方加减治疗肝源性糖尿病的探讨［J］.中国现代医药杂志，2007，9（5）：117－119.

［5］翁维良.中药临床药理学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：467－468，736－737.

［6］李宝华，刘文风.中药联合诺和灵30R治疗肝源性糖尿病疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（34）：4434.

［7］刘嘉洋.肝源性糖尿病中医治疗需注意什么［J］.中医杂志，2002，43（10）：7931.

［8］徐惠祥.振源胶囊合六味地黄丸治疗肝源性糖尿病30例［J］.实用中医药杂志，2000，16（10）：34.