李秋泉，黄文怡，吴智鑫

(1.佛山市南海区罗村镇医院联星社区卫生服务站，广东 佛山 528226；2.佛山市中医院，广东 佛山 528000)

脑卒中是常见的危害我国中老年人身体健康和生命的主要脑血管急症。全国每年新发脑卒中患者约200万人，每年死于脑血管病约150万人，约有3/4的患者不同程度地丧失劳动能力，致残和致死率极高，给国家和众多家庭造成沉重的经济压力和社会负担[1-2]。临床上，快速识别脑卒中的临床体征是启动脑卒中“生存链”(Stroke Chain of Survival)的第一步[3]。如果社区居民有快速识别可疑脑卒中体征的能力，并迅速激活紧急医疗救援(Emergency Medical System Service，EMSS)，将有助于减少脑卒中救治的延误。目前全科医师多数进入社区医疗服务体系，同时也担当起社区居民的健康教育工作，正逐步得到广大群众的认可。因此，全科医师在社区健康教育中，教授社区居民掌握一套简易的脑卒中识别工具不仅可作为重要的教育项目，而且有非常重要的临床意义。本研究旨在经过全科医师培训后，对社区居民自行使用辛辛那提院前脑卒中评分识别量表(Cincinnati Pre hospital Stroke Scale，CPSS)[4]的能力进行探讨。

1 资料与方法

1.1 观察对象

1.1.1 入选标准 ①年龄大于或等于18岁，在罗村镇医院联星社区卫生服务站诊疗的患者及其陪同人员，建档管理的体检人员；②无任何医学专业教育背景；③经诊疗后，患者病情明确、稳定，且无住院指征；④未参加过脑卒中健康教育培训，未主动学习或了解过识别脑卒中的知识；⑤无昏迷或意识障碍，无严重听力、视觉和语言障碍；⑥参考《中国脑血管病防治指南2007》[1]，具有脑卒中发病危险因素的患者和其陪同就诊人员。须同时满足上述①～⑥方可入选。

1.1.2 排除标准 ①拒绝参与本研究和演练；②无法理解和使用普通话或粤语进行表达；③创伤、意识障碍或病情不稳定；④未完成本研究完整培训过程的患者和其陪同人员。具备上述①～④之一的，即予以排除。

1.2 方法

1.2.1 培训人员的组成及培训过程 由有神经内科工作经历的四名全科医师组成脑卒中健康教育培训组；由入选患者和其陪同人员组成受训组。培训人员均具有：①五年以上的脑卒中临床诊疗经验和基本急救技能，并具备三年以上的社区健康教育经验；②能熟练掌握、操作和讲授CPSS；③培训人员能使用流利的普通话和粤语与受训组成员交流。培训过程：两名全科医师分别向受训组成员免费讲授和示范操作CPSS量表(见表1)，指导受训组成员进行演练，判定受训组成员对模拟的典型脑卒中患者体征(见表2)是否能准确识别；一名全科医师负责模拟典型脑卒中患者的体征，一名全科医师记录受训组成员第一次演练时使用CPSS的情况。

表1 CPSS量表

表2 模拟典型脑卒中患者的类型

1.3 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件进行分析，以培训组全科医师运用CPSS，并识别模拟的典型脑卒中患者体征的结果为金标准，计算受训组成员运用CPSS的正确率、敏感度、特异度和Kappa值(K)分析。K值0.40～0.75为中高度一致性，≥0.75为极好的一致性，≤0.40为一致性差；使用McNemar检验，比较受训组成员与培训组运用CPSS识别脑卒中患者的阳性率差异有无统计学意义；使用Pearsonχ2检验，对受训组成员与培训组运用CPSS的情况进行关联性分析，计算关联系数(Association coefficient，r)。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在2011年10月1日至11月30日间，符合入选标准的患者及其陪同人员合计393例，其中有12例拒绝参与本研究或演练，有25例未能完成完整的培训过程，3例无法使用普通话或粤语进行交流，最终脑卒中健康教育培训小组对353例完成了培训课程，参与率为89.82%。年龄22～90岁(平均42岁)，男性195例，女性158例。

培训组329例(93.20%)认为CPSS操作简易。培训组与受训组使用CPSS识别模拟的典型脑卒中患者的情况见表3。以培训组运用CPSS，并识别模拟的典型脑卒中患者体征的结果为金标准，受训组独立使用CPSS的正确率为94.90%、敏感度为96.75%、特异度为90.65%、Kappa值为0.879，与培训组操作CPSS有着极好的一致性；使用McNemar检验，比较受训组与培训组运用CPSS识别脑卒中患者的阳性率差异无统计学意义(χ2=0.056，P＞0.05)；使用Pearsonχ2检验，对受训组与培训组运用CPSS的情况进行关联性分析，受训组成员与培训组全科医师使用 CPSS相关联(χ2=272.582，P＜ 0.01)，关联系数r为0.66。

表3 培训组和受训组使用CPSS对典型脑卒中患者模型的筛选情况(例)

3 讨 论

脑卒中的救治需争分夺秒，“时间就是大脑(Time is brain)”的急性脑卒中救治理念总是被强调[5]。但能在溶栓时间窗内送达医院进行急诊救治的脑卒中患者尚不足10%。大多数脑卒中事件发生在家中，若患者能及时发现自身可能患有脑卒中，或周围人能及时识别可疑脑卒中患者，并第一时间激活EMSS或送患者就医，可有助于减少脑卒中的救治延误[3]。近年来，欧美发达国家不断加强社区居民有关脑卒中的健康教育，取得了显著的成果[6]。因此，加强卫生健康教育，由全科医师教授社区居民掌握一套简易的脑卒中识别工具将有非常重要的临床意义，也将是社区健康教育的一个重要组成。

在脑卒中的院前急救中，最新的《美国2010心脏紧急救治指南》(2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)仍积极推荐CPSS和洛杉矶院前脑卒中筛查量表(The Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen,LAPSS)供医务人员使用[3]。其中，以CPSS操作和评估最为简易。CPSS是Kothari等在1999年设计并推荐使用的，来源于经典的美国国立卫生研究所脑卒中评分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)。CPSS包含了三个神经病学检查项目，其发现单项异常的敏感度59%、特异度89%，如三项体查中有任何一项为异常，患者发生脑卒中的可能性为72%[4]。美国Liferidge等[7]、Hurwitz 等[8]通过对社区居民进行脑卒中健康教育培训后发现，非医学专业背景的居民有能力通过急救人员的电话语音提示正确操作CPSS。但在脑卒中健康教育中，让社区居民自行使用CPSS进行能力评估的研究尚不多。

虽然，世界上没有一个脑卒中评分工具能保证100%的敏感度和特异度，CPSS亦有缺点[9]。但是，社区居民如能掌握并自行使用CPSS进行脑卒中评估，及时识别脑卒中患者，并激活EMSS，可使更多的脑卒中患者提前进入脑卒中生存链，缩短急救反应时间，提高溶栓治疗的机会，减少患者的致死率和致残率。

本次研究中，为提高社区患者及陪同人员的参与热情，我们参考《中国脑血管病防治指南2007》，在入选标准中加入了具有脑卒中发病危险因素的条件。研究结果显示，经过全科医师的健康教育后，93.20%的社区居民认为CPSS操作简易，其自行使用CPSS的正确率为94.90%、敏感度为96.75%、特异度为90.65%、K值为0.879，与培训组操作CPSS有着极好的一致性；受训组成员与培训组全科医师使用CPSS相关联(r=0.66，P＜ 0.01)，且较培训组运用CPSS识别模拟脑卒中患者的阳性率，差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述，我们认为，经过全科医师的健康教育培训后，社区居民有能力自行使用CPSS识别脑卒中患者。建议在社区健康教育培训中加入CPSS教程，投放健康教育处方，在电视广告和平面媒体中加入CPSS公益广告，以帮助社区居民进一步认识并参与到脑卒中的救治过程中来，这将有助于减少脑卒中救治的延误，提高溶栓治疗的机会，减少患者的致死率和致残率[10]。

[1]饶明俐,王文志,黄如训,等.中国脑血管病防治指南[J].北京：人民卫生出版社,2007：1-21.

[2]吴开毅,刘南午.1824例脑卒中患者复发影响因素分析[J].海南医学,2011,22(18)：32-34.

[3]American Heart Association.2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC[J].Circulation,2010,122：818-828.

[4]吴智鑫,何明丰.脑卒中急诊院前急救的早期快速识别[J].中国全科医学,2009,12(7C)：25-27.

[5]吴智鑫,何明丰,黎练达,等.急诊脑卒中识别评分量表筛选价值的探讨[J].中国 急救医学,2010,30(3)：219-222.

[6]Lloyd-Jones DM,Hong Y,Labarthe D,et al.Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction：the American Heart Association's strategic Impact Goal through 2020 and beyond[J].Circulation,2010,121(4)：586-613.

[7]Liferidge AT,Brice JH,Overby BA,et al.Ability of laypersons to use the Cincinnati Prehospital Stroke Scale[J].Prehosp Emerg Care,2004,8(4)：384-387.

[8]Hurwitz AS,Brice JH,Overby BA,et al.Directed use of the Cincinnati Prehospital Stroke Scale by laypersons[J].Prehosp Emerg Care,2005,9(3)：292-296.

[9]黄尚明,吴智鑫.辛辛那提院前脑卒中识别评分量表筛选价值探讨[J].岭南急诊医学杂志,2010,15(6)：451-452.

[10]徐同巧,郝新生,王 蓓,等.366例脑卒中患者流行病学分析及对健康教育的启示[J].海南医学,2003,14(12)：123-125.