林诗彬，张建辉，施玉森，李小华，李其富

(海南医学院附属医院超声科1、放射科2、神经内科3，海南 海口 570102)

颈动脉狭窄是高血压的常见原因，也是导致高血压疾病预后差的重要原因之一[1]。一般来说，快速诊断颈动脉狭窄并进行相应的手术与介入治疗，病变常可逆转。在诊断上，目前血管造影术是诊断颈动脉狭窄的金标准，但具有侵入性，使临床应用受到较大的限制，也得不到普及[2]。同时在颈动脉狭窄中，颈部的血流维持对于颈功能的维护十分重要，在一定程度上可以作为该治疗的首要目的。在治疗上，采用介入性方法治疗颈动脉狭窄是一种根本性治疗方法，但至今尚无相对准确的检测方法评判颈动脉介入后血流动力学变化。因而寻找一种较方便的检出颈动脉狭窄并可进行介入疗效评价的方法具有重要意义[3-4]，颈动脉超声检查简单无创、重复性好，是诊断颈动脉粥样硬化和狭窄的首选方法[5]，多层螺旋CT在显示颈动脉狭窄的程度、长度以及血管内表面等方面优势显著[6]。本研究是应用彩色多普勒超声测量相关血流动力学参数，并运用多层螺旋CT监测术前术后颈动脉狭窄处内径、狭窄长度等变化，同时观察患者随访血压及颈功能变化，以探讨彩色多普勒血流的相关参数预测介入术后疗效的价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2009年5月至2010年8月在我院行颈动脉支架植入术(介入手术)的高血压性颈动脉狭窄患者20例，其中男性7例，女性13例；年龄43～86岁，平均(62.5±19.5)岁。所有受检患者均满足以下标准：(1)经动脉造影证实高血压性颈动脉内径狭窄，且狭窄率大于70%；(2)介入治疗成功。其中单侧颈动脉狭窄者20例，双侧颈动脉狭窄者12例。

1.2 彩色多普勒方法 选用SIEMENS S2000、ALOKA α10彩色多普勒超声仪，频率为2.5～5.0 MHz，所有超声检查均由本院具有丰富血管超声检查经验的医师完成。方法：患者取平卧位，超声扫描观察颈动脉，观察动脉有无狭窄、斑块，测量狭窄处动脉内径、长度，若有斑块则测量大小，运用彩色多普勒测量狭窄处血流频谱。支架植入术后，观察支架形态，测量支架最窄处内径(图1)，再次运用彩色多普勒测量支架最窄处血流频谱(图2)。在血流动力学上，依次检查颈总动脉及颈内动脉。所有频谱均记录收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)、阻力指数(RI)、加速度(AC)及加速时间(AT)，测量至少两次，取平均值。

图1 支架植入后彩色多普勒测量支架处血流频谱

图2 支架植入后彩色多普勒测量支架处血流频谱

图3 颈总动脉斑块、狭窄

1.3 CT诊断 选择美国GE公司的64排螺旋CT：扫描参数250 mA，120 kV，层厚、层距为2.50，扫描视野为10 cm，先行平扫；后经肘静脉推注对比剂90～100 ml，并于注射对比剂起计时，第28秒、90秒各扫描一次，从而可以详实显示颈动脉狭窄的程度、长度(图3)以及了解钙化斑块、软斑块(图4)等情况，并在术后观察支架形态，评价支架撑开情况(图5)。

图4 左侧颈内动脉起始段软斑

图5 支架术后MPR

1.4 介入方法 本组所有患者都采用介入方法治疗，按标准方法行球囊扩张术和经皮颈动脉腔内成形术。球囊扩张术：血管造影后，采用5F Cobra导管经导丝引入直径为5 mm的球囊导管，置于狭窄处，逐渐充盈球囊扩张直至“腰征”消失。经皮颈动脉腔内成形术：在球囊扩张术治疗基础上，沿导丝送入支架导管，并仔细定位，然后缓慢释放直至贴壁良好。

1.5 支架植入后效果评价 超声与CT检查在进行支架植入介入治疗后1周进行，并随访3个月，观察颈动脉的血流动力学改变，内容包括临床症状、血压情况等。

1.6 统计学方法 数据采用平行双录入，并进行逻辑检错、补漏校正，然后使用SPSS17.5软件包进行统计分析处理。两组样本计量资料采用t检验，用均数±标准差(±s)表示，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 颈动脉的血流动力学改变 在本组患者成功进行介入治疗后，颈动脉PSV从术前的(178.56±56.22)cm/s降低到(43.62±25.22)cm/s，颈动脉AT从术前的(0.08±0.01)s降低到(0.03±0.01)s，颈动脉AC从术前的(2.30±0.15)m/s2升高至(6.98±2.42)m/s2。上述数据治疗前后相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。RI术前为(0.75±0.10)，术后为(0.75±0.12)，治疗前后两者差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 患者介入治疗前后颈动脉彩超参数变化(n=20，±s)

表1 患者介入治疗前后颈动脉彩超参数变化(n=20，±s)

时间治疗前治疗后tP PSV(cm/s)178.56±56.22 43.62±25.22 9.5623＜0.05 AT(s)0.08±0.01 0.03±0.01 7.8562＜0.05 AC(m/s2)2.30±0.15 6.98±2.42 11.26352＜0.05 RI(s)0.75±0.10 0.75±0.12 0.0001＞0.05

2.2 颈动脉CT影象学观察 在20例患者中共检查了50条颈动脉，经CT图像重建后，可以显示颈动脉狭窄的程度、长度以及评价斑块性质，并对狭窄的动脉进行测量，得到40条动脉狭窄，其中6条动脉轻度狭窄，33条动脉中度狭窄，1条动脉重度狭窄，狭窄率为80.0%。

2.3 血压变化 本组所有患者临床随访6个月，患者的平均收缩压术前为(25.86±2.58)kPa，其中6个月后降至(20.35±2.12)kPa。平均舒张压术前为(15.35±2.31)kPa降至(12.21±2.27)kPa，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 患者介入治疗前后血压变化(n=20，kPa，±s)

表2 患者介入治疗前后血压变化(n=20，kPa，±s)

注：与术前比较，*P＜0.05。

时间点 收缩压 舒张压15.35±2.31 14.62±2.32*12.21±2.27*25.86±2.58 21.95±2.75*20.35±2.12*术前术后1个月术后3个月

3 讨 论

目前彩超诊断颈动脉狭窄的关键是观察是否具备动脉狭窄的血流动力学改变[7]，不过一部分介入术后的患者对于颈部实质病变无明显临床症状，是彩色多普勒超声较难探测的动脉之一[8]。在发生因素上，国外有学者对438例原发性高血压病患者研究得出，年龄、血压水平可以引起颈动脉中膜厚度(IMT)增厚，是IMT增厚的独立危险因素。该研究还发现动脉粥样硬化一般会随着年龄增长而逐渐进展，此外还与肥胖、高血脂等因数有着密切关系。虽然其通过测量颈动脉狭窄局部血流动力学指标和颈内动脉血流动力学指标来间接诊断颈动脉狭窄[9]。但是彩色血流信号特别是狭窄处彩色血流信号往往超过实际管腔内径，所以采用形态学指标判断颈动脉狭窄的狭窄程度不可靠[10]。颈动脉局部血流动力学指标包括PSV、EDV、RI、AC及AT[11]。 心脏血管造影(CTA)是现阶段一种较为新兴的血管疾病的检查技术，是多层螺旋CT扫描技术与计算机二维图像重建技术的相互结合，有研究显示CTA对颈动脉狭窄中斑块的检出率为100%。超声检查显示颈动脉正常，而CTA检查却可以发现钙化斑块的形成。在本组20例患者中，共检查了50条颈动脉，经CTA图像重建后，对可见狭窄的动脉进行准确测量，检测出40条动脉狭窄，其中6条动脉轻度狭窄，33条动脉中度狭窄，1条重度狭窄，狭窄率为80.0%。

本次研究发现支架植入后，颈内动脉AT下降、AC明显增加，PSV流速明显减低，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)，说明介入治疗方法仍须进一步完善，以趋达到生理性血流动力学状态[12]。在对血压及颈部功能变化影响方面，有人认为当颈动脉狭窄率大于70%时，身体调节机制可被激活，使血管分泌大量的活性物质，从而产生高血压[13]。在本次研究中平均收缩压从(26.86±2.58)kPa降至(20.35±2.12)kPa，平均舒张压从(15.35±2.31)kPa降至(14.62±2.32)kPa，符合相关报道。

总之，通过彩色多普勒超声可准确测量颈动脉狭窄处血流动力学的变化，并对介入颈动脉狭窄术后疗效做出比较客观和准确的诊断，而多层螺旋CT可准确判断颈动脉狭窄的程度、长度以及血管内表面，且两种检查均为无创、可重复应用，可准确评价高血压合并颈动脉狭窄患者介入术后的疗效。

[1]苏英姿,张玉林.彩色多普勒超声诊断儿童颈动脉狭窄的临床研究[J].中国实用儿科杂志,2007,19(9)：543-545.

[2]Nilsson A.Contrast-enhanced ultrasound of the kidneys[J].Eur Radiol Suppl,2008,14(1)：104-109.

[3]Scognamiglio R,Negut C,Tiengo A,et al.Postprandial myocardial peffusion in healthy subjects and in type-2 diabetic patients[J].Circulation,2007,112(2)：179-184.

[4]Wei K,Lc E,Bin JP,et al.Quantification of blood flow with contrast-enhanced ultrasound[J].J Am Coil Cardiol,2009,37(4)：1135-1140.

[5]杨炳昂.颈动脉粥样硬化超声检查的研究现状[J].海南医学,2010,21(12)：4-7.

[6]Randoux B,Marro B,Koskas F,et al.Carotid artery stenosis：prospective comparison of CT,three-dimensional gadolinium enhanced MR,and conventional angiography[J].Radiology,2001,220(2)：179.

[7]McLaughlin K,Jardine AG,Moss JG.ABC of arterial and venous disease.Carotid stenosis[J].BMJ,2010,320：1124-1127.

[8]Textor SC.Stable patients with atherosclerotic carotid stenosis should be treated first with medical management[J].Am J Kidney DiS,2010,42：858-863.

[9]周 波,竺 挺,符伟国,等.颈动脉支架内再狭窄的早期随访结果分析[J].中国普外基础与临床杂志,2006,11(6)：662-664.

[10]Thygesen K,Alpert JS,White HD,et al.Universan definition of myocardial infarction[J].Eur Heart J,2007,28(20)：2525-2538.

[11]Cumming ME,Cumming MJ.Endovascular treatment of carotid artery stenosis[J].J Insur Med,2005,37(8)：214-220.

[12]杨新春,李延辉,王乐丰.急性冠状动脉综合征[M].北京：人民卫生出版社,2009：258-277.

[13]Mike M.Stenting for stroke prevention debated[J].JAMA,2004,291(13)：1551-1552.