日本和韩国老年人长期护理保险制度的政策环境比较研究

2012-09-02高春兰

长春工业大学学报(社会科学版) 2012年5期

关键词：保险制度老龄化福利

高春兰

（长春工业大学人文学院，吉林长春130012）

日本和韩国老年人长期护理保险制度的政策环境比较研究

高春兰

（长春工业大学人文学院，吉林长春130012）

为了应对人口老龄化带来的社会问题，日本和韩国都选择了老年长期护理保险制度。本文从政治、经济、社会以及基础设施等社会政策环境出发，阐述日韩两国老年长期护理保险制度形成的背景，分析日本和韩国老年长期护理保险制度形成的各种环境因素与政策产出之间的因果关系。

日本；韩国；老年长期护理；护理保险；社会政策；政策环境

一、引言

随着人口老龄化和家庭结构的变化，老年护理已经超越个人和家庭的极限，日益成为社会问题。从20世纪后半期开始，很多国家不断开发和实施护理服务政策以满足老人日益增长的长期护理服务需要。

日本从20世纪80年代末开始讨论“老人护理（介护）服务社会化”①长期护理，英文表示是long term care，在日本称为“长期介护”，而在韩国称之为“长期疗养”，在中国称之为“长期护理”。为了避免歧义和论述方便，本文统称为长期护理。的论题。1997年12月日本国会通过了护理保险法，决定从2000年4月1日起正式实施。为了应对人口老龄化，2000年韩国保健福利部设立了“老人长期照护企划团”，开始调查老人长期护理服务需求并探讨对策方案。2007年4月老人长期护理保险法在国会通过，决定从2008年7月开始全面实施。

在说明社会政策形成要因时，社会结构功能主义认为社会保障制度是工业化以及由此带来的经济发展和社会结构变化的产物。其实，经济发展和社会结构的变化为社会福利政策的形成提供了必要条件，但对其赋予具体形式的是该国所固有的政治理念和文化传统。因此理解不同国家的社会福利政策的形成，应该结合结构功能主义和政治文化因素的观点，综合考察该国社会经济文化等环境因素对社会政策形成所产生的影响。

社会政策是社会环境的产物，D．Easton（1965）从社会系统论的视角，分析了环境和政策产出之间的关系；J．E．Anderson分析了影响社会政策形成的人口结构与数量、政治文化、社会结构、经济体制等因素；J．E．G．V．Rimling（1971）分析了社会政策引入时期、执政党性质等因素对社会福利制度形成的影响。老年护理保险作为一种社会福利政策，也是在一定的政策环境条件下形成的。社会环境要素决定社会政策的产出，本文根据D．Easton和J．E．Anderson理论，把影响社会政策形成的环境要素概括为社会、经济、政治和文化等因素，并以此为依据设计分析框架。由于文化对社会福利制度形成的影响可以相对独立地进行分析，所以，在此把文化因素不作为分析要素。基础设施和人力资源虽然可以归为经济或社会要因，但在老年护理保险制度形成过程中，两者处于至关重要地位，因而把基础设施和人力资源作为独立因素加以分析。

老人长期护理保险制度也是在各种环境因素的相互作用下形成的。本文以日本和韩国老年长期护理保险制度形成时的政策环境要素作为比较框架，具体回答日韩两国是在何种背景下制定老年护理保险政策的问题。为了深入分析环境因素对社会政策形成的影响，在政治因素中把政治体制和执政党的政策理念作为分析指标；在经济因素中比较人均GDP和在GDP中社会保险费的支出比例；在社会因素中主要分析老龄化程度、家庭结构、女性参与经济活动的比例；此外老年护理机构和提供服务的人力资源对长期护理服务产生重要影响，因而老年福利机构数量、提供护理服务的人力资源作为基础设施的下位指标（参见表1）。

表1 比较框架

二、日本老年人长期护理保险制度的政策环境分析

（一）政治环境因素

社会政策是不同政党在政治体系内通过博弈而决出的产物，政党体制的性质及不同政党的政策取向是政策形成的重要变量之一。

1．政党体制。从1955年开始执政的自民党在每次竞选时都提出增进国民福利的政治口号，并用国家财政预算来解决福利问题。1993年连续执政38年的自民党分裂，丧失了执政党地位，“55年体制”宣告终结。①战后日本多党林立，其中最有影响力的政党有5个，包括日本社会党、日本自由党、日本进步党、日本共产党和日本协同党。经过多次分化和组合，1955年社会党宣告统一，自由党和民主党也正式合并为“自由民主党”，即自民党。自民党的建立标志着战后日本第一次多党化局面的基本结束和新的政治格局的形成，即“55年体制”（杨爱芹，2004）。1993年八党联合组阁，细川护熙任首相。细川政府为了确立应对老龄化战略，提出了废除消费税，征收7%“国民福利税”的主张。但这一主张遭到了联合党和在野党的强烈反对。不能提高税收，就难以筹措日益增长的老年照护所需费用，为此日本开始讨论个人、企业、国家共同承担的老年护理保险制度并设立了“老年护理对策本部”。对策本部提交了《关于建立老年护理保险制度》最终报告书。但在审议时，由于各地方政府、保险机构、劳动界、经济界等利益集团各执己见，未达成共识。1994年6月，自民党、社会党、先驱新党三党联合执政。新政权组织由20多名三党国会议员组成的课题组，讨论和设计老年长期护理保险制度。1996年厚生省吸收护理保险受惠者代表参与老人保健福利审议会，集中不同意见，并同全国社会福利协议会、日本劳动总联盟，日本总工会等组织进行广泛协商和讨论，以获得这些组织的支持。自此很多团体都赞成实施护理保险制度，劳动者团体也拥护这一制度。

2．政党竞选纲领。不同政党在竞选时往往把推进国民福利作为竞选纲领，而老人福利往往成为首推领域。老年人不仅数量多，而且参与投票的比例也呈增长趋势，老人的投票倾向往往影响选举结果。据统计，日本在1996年大选中，65岁以上老人参与投票的比例为70．7%，而20多岁年轻人的投票率仅仅是36．4%。在1980年的大选中，老年人的投票率占整个投票的14．4%，而在1996年的大选中，上升到24．5%。在政党竞选的政治纲领中，往往包含老年福利内容，因而老年护理保险制度的内容及其推进过程也受政党政权更迭的影响。

（二）经济环境因素

结构功能主义认为社会保障制度是工业化以及由此带来的经济发展和社会结构变化的产物，工业化发展水平相似的国家，其福利制度在一定程度上表现出趋同特征，而福利扩散论者认为工业化是社会福利制度产生的必要条件，但是并不是在特定工业化水平上一定要产生相应的社会保险制度，往往是落后国家模仿先进国家或者邻近国家，使社会福利制度在不同国家和地区之间得以普及和扩散。日韩两国在建立老年护理保险制度时的经济发展水平不同，韩国是借鉴和参考了日本的老人长期护理保险制度，从这一点来看，日韩两国的护理保险制度的建立更加适合扩散理论。

1．人均GDP。战后日本经历了经济高度发展时期，社会保障制度也得到了相应发展，社会保障费用支出也不断增长。如表2显示，1997年，日本人均GDP是34，182美元，而引入护理保险制度时的2000年达到37，431美元，在整个OECD国家中处于上位。尽管当时日本的经济增长率处于低迷状态，从1985－1995年，年平均增长率为2．9%，甚至在20世纪90年代后半期出现负增长，但是因为日本经济发展总量高，因而有足够的力量动员老年长期护理保险制度所需要的财政资源。

表2 日本GDP增长率和人均GDP

2．社会保障费用支出。日本社会保障费用支出在GDP中所占的比重，1975年为8．9%，1990年为12．2%，1997年增长到16．9%，呈现出缓慢增长趋势。在社会保障费支出中，老年福利支出快速增长，1975年为33%，1997年为65%，在22年间增长了32个百分点。从支出项目来看，与老年人相关的费用支出逐年增加，而老年保健费用支出占据更大的比例。

表3 日本社会福利服务及老人福利服务预算结构单位%

（三）社会环境因素

1．人口老龄化与需要护理的老人增加。日本是世界长寿国，平均寿命1970年为男性69．3岁，女性为74．6，而在2000年，日本人的平均寿命大幅度提升，男性为77．1岁，女性为84岁，是世界上平均寿命最长的国家，也是老龄化进程最快的国家之一。从日本老龄化趋势来看，1990年65岁以上的人口占总人口的12．1%，已经进入老龄化社会，而到2000年这一比例提高到17．4%，已经进入超老龄社会。

表4 日本老年人口变化趋势

人口老龄化使需要长期护理的老人不断增加。据统计，在1993年因卧床、痴呆而需要护理的老年人约有200万，在日常生活中处于半自理状态，需要他人照顾的老人也有100万人。在卧床老人中，卧床时间3年以上的老人占53．3%，卧床1年以上的老人达到74%。急速的老龄化和需要护理的老人的增加，是日本社会面临的重大社会问题，因而建立护理服务体系自然成为重要的议事课题。

2．老年医疗费用的增加。经济高度发展的日本于1961年实施《国民年金法》和《医疗保险法》，1963年制订了《老年福利法》，致使保障老年人收入、医疗和服务的制度全面实施。从1972年开始在全国范围内普遍实施“老年医疗费无偿化”政策。此后因护理机构的不足和住院费用的低廉，经常发生老年“社会性住院”现象，致使医疗费用持续增长。1995年在社会保障费支出中，医疗费用支出占3．4%，1995年上升到7．2%，而在在国民医疗费的构成中，65岁以上的老年医疗费所占比重在1990年已经超过30%，到2000年达到了39．8%。

表5 日本老人医疗费构成

3．女性参与经济活动比率的提高和家庭护理功能的弱化。从20世纪80年代末开始日本的家庭结构发生了变化。1985年，日本三代同堂的家庭约占整个家庭的45．9%，正式实施护理保险的2000年，三代同堂的家庭比例下降到26．5%。与此相反，独居老人家庭的比例却不断提高，从1985年的12．0%，提高到2000年的19．7%，空巢家庭比例从1985年的19．1%上升到2000年的27．1%。

长期以来，老年人的长期护理基本上由家庭承担，女性是家庭护理的主力。但从20世纪90年代以后，随着女性受教育程度的提高和学历的提升，参与经济活动的热情不断提高。据日本总务厅统计，在经济高度增长时期的20世纪60年代，女性参与经济活动的比例为54．5%，经济低潮时期的1975年一度下降到45．7%，此后缓慢上升，1990年达到50．1%。女性参与经济活动的增加，家庭内提供护理的女性逐年减少，以家庭为中心的护理体系面临挑战。

（四）基础设施因素

老人护理需求的增加是伴随人口老龄化出现的必然现象，因而如何为老年人提供社会化的护理服务成为日本国民和政府关注的问题。1989年，日本政府发布了《促进老年人保健与福利的十年战略规划》（gold plan，黄金计划），核心是为体弱的老年人提供居家照护服务，为照顾老年人的家庭提供帮助。黄金计划虽然明确了为老服务的十年发展目标，但预期的服务设施的增加只能满足老年人口需求的50%。因此1994年厚生省全面修改了黄金计划，制定了以扩大长期照护机构和培养专业服务人员为核心的“新黄金计划”（new gold plan）。1999年完成新黄金计划以后，日本为了实施护理保险制度，发布了未来五年“老年保健福利实施规划”（21世纪黄金计划）。日本在正式实施老年长期护理保险制度之前，历经10年时间，准备了比较完备的护理服务设施。

三、韩国老年人长期护理保险制度的政策环境分析

（一）政治环境因素

随着民主化的推进，韩国的政策选择模式逐渐由精英模式向民主化方向转变，不同政党代表不同利益集团，在国会内部进行博弈，产出了许多利于民生的社会政策。

1．政党体制。韩国的政治体制是总统制，总统的影响力不仅在社会福利政策的制定过程中体现出来，而且在执行过程中也表现得非常强烈。总统处于权力中心，在政策决定过程中比起其他参政者处于更优越的地位。2001年金大中总统在国庆庆祝会上公开发布要引入老人长期护理保险制度的政治演说，2003年就任的卢武铉总统也把扩大福利预算、推动独居老人、残疾人、儿童福利作为执政纲领。

2003年就任的卢武铉总统提出把福利支出预算逐年扩大到13%—15%。为了应对日趋严峻的人口老龄化，卢武铉政府设立了“老龄化及未来社会委员会”政府直属机构，制定了“低出生率高老龄化社会的基本法”，在保健福利部设立了“低出生率高老龄化社会本部”。所有这些举措表明政府已经把应对老龄化社会的工作作为重要的政策议题。

2．政党竞选纲领。执政党为了获得政治支持，在2003年总统竞选中，把护理保险制度纳入到竞选纲领之中。随着老龄化进程的加快，老年人的需求在政治经济社会生活等各个方面表现出来，老年人的政治集团化趋势也逐年增强，在未来的选举中，老人的投票率占据更多的比例，因而韩国各个政党在为老年人谋权方面能够达到共识。有些学者认为其实在韩国实施老年长期护理保险的条件尚不成熟，但是能够成功引入这一制度，是与执政政党理念和政党竞选时为了获得更多有效票的目的是分不开的。

（二）经济环境因素

在韩国的《老年长期护理保险法》中规定，保险费由用人单位和个人共同负担。如果经济环境疲软或者缴费率过高，会加重企业和个人的经济负担，制度引入与实施会遇到障碍。在讨论老年长期护理保险法之际，韩国已经成功度过了东南亚金融危机，经济开始好转，因而因经济问题而反对实施这一制度的意见并不多见，只有经营者总会认为根据韩国的经济发展水平、人口老龄化程度及其他方面的条件来看，2015年实施这一制度较为合理，但这一建议未被采纳。

1．人均GDP。从20世纪50年代初开始，韩国经济转入高速发展时期，在战争废墟和冷战体制下，韩国造就了“汉江奇迹”，一跃成为新兴工业化国家。20世纪70年代，韩国人均国民收入是272美元，但到90年代增长20多倍，达到5893美元，1996年加入OECD国家，挤进先进国家的行列。2008年实施老年护理保险制度时，人均GDP是19，231美元。

表6 韩国人均GDP变化趋势

2．社会保障费用支出。据韩国统计厅（2007）统计，2000年韩国社会福利费用总支出在GDP中所占比例为7．57%。在此后的几年间有了提高，2007年上升到10．15%，但在OECD国家中处于下位，未达到OECD的平均水平。在整个社会福利支出中，老年福利和保健部门的支出比例逐年提高。

（三）社会环境因素

1．人口老龄化与护理需求的增加。人口老龄化反映老人绝对数量的增长速度和老年人口在全体人口中所占比重。据韩国统计厅（2008）预测，在2000年65岁以上的人口是339．5万人，占总人口的7．2%，已经进入老龄化社会，而到2020年65岁以上人口将达到770万人，占总人口的15．6%，将进入超老龄化社会。

表7 韩国总人口和人口结构变化趋势

伴随超老龄人口的增加，老年人的护理需求大幅度提高。据韩国保健社会研究院研究员郑京姬的“2004年全国老年人口生活状态与福利需求调查”，90．9%以上的老人自认为患有一种以上疾病，患有一种慢性疾病的老人占17．1%，患有两种以上慢性疾病的老人占73．8%。96．0%的独居老人患有一种以上的慢性疾病，与子女同住的90．2%老人，夫妻同住的88．3%的老人都患有慢性疾病。因病而感到身心痛苦的老人占50．8%；因病使日常生活受限的老人占43．3%。老年人口的增加，尤其是高龄老人的增加，意味着老人的日常生活能力（ADL）和操作性生活活动能力（IADL）下降，需要他人的照护和帮助。实际上多数老人的病是慢性疾病，更多的不是“治愈”（cure），而是“照护”（care）。

2．老年医疗费用的增加。老年人慢性疾病的增加意味着老年医疗费用的增多，这必然使老年人及其家庭的经济负担加重。在国民医疗费用中老年人医疗费的比例，1994年为5，511亿韩元，占11．3%，但到2005年达到6兆556亿元，占24．4%，在12年间增长了10．98倍，未来这一比例将会继续提高。

3．女性参与经济活动比率的提高和家庭护理功能的弱化。在韩国，家庭承担老人的扶养和照护的责任，与日本社会一样，韩国女性是照护老人的主力。随着女性参与经济活动比例的增加，尤其是已婚女性就业的比例的提高，传统的家庭照护模式受到了挑战。女性参与经济活动，使女性获得了独立的经济地位，改变了家庭经济结构，同时也带来包括老人扶养模式在内的家庭生活方式的转变。在现代社会，老年护理问题已经超越家庭和个人的界限，日益成为社会问题，这也是护理服务走向社会化、制度化的客观要求。

表8 韩国女性经济活动参与率变化

4．基础设施因素。2001年8月15日，金大中总统在国庆庆祝会上提出要建立老年长期护理保障制度。此后韩国政府提出“老人护理机构10年扩充计划”，计划每年新建100所老人护理机构。2005年9月，政府为了准备实施老年长期护理保险制度，制定了“老年护理机构综合投资计划”，计划利用2006－2008年3年时间，集中投资建设919所老年护理机构，解决老年护理机构地区间不均衡的问题。但是在2008实施老年护理保险制度之际，老年护理机构的充足率只有66%，居家老人服务机构的充足率也仅是61%。实施老年护理保险制度一年后的2009年，老年护理机构发展到2，311所，能够容纳81，723人，上门护理服务机构有7，029所，上门提供洗澡服务的机构①韩国有专门为老年人、残疾人提供洗澡服务的可移动的专用车。有5，034所，日间照料机构1，023所，短期服务机构1，225所，为老年人提供各种护理服务的基础设施逐渐得到扩充。

实施新制度，必然要配备为老年人提供长期护理服务的专业人员。2008年7月正式实施老年长期护理保险制度之际，为了培养专业护理员，韩国政府计划新设护理师职业资格制度。到2009年8月末，培养专门护理师的教育机构达到1，191所，培养出的护理人员远远超过实际需要，但在社会福利现场直接为老人提供护理服务的人员却不多。

四、日韩老年人长期护理保险制度的政策环境比较分析

通过日本和韩国老年护理保险制度形成的各种要素进行比较，可以得出如下结论：

（一）政治环境比较

日本在1993年随着细川护熙的联合组阁，使得政治体制发生了变化。日本从20世纪80年代开始，在政府的主导下，把护理保险相关的团体及其代表吸收到保健福利审议会中，与不同的利益集团进行充分交流，因而在确立老年长期护理保险法过程中，政府与国民基本达成了共识。韩国是总统中心制国家，总统在政策的制定和执行过程中，具有很强的影响力，总统的福利理念和福利思想，对国政方针产生巨大影响。老年护理保险政策是在政府主导下，通过专家集团的讨论和论证而形成，而没有与实际承担保险费用的广大市民进行充分协商和讨论。

政党竞选时期的政治环境对决策也产生重大的影响。在老龄化社会，无论是在日本还是韩国，未来老年人将会成为参与竞选投票的重要群体，任何一个政党要在竞选中取胜，必然要考虑老年群体，因此在政权交替时，政策的推进以及具体内容多少会受到影响。

（二）经济环境比较

2000年日本正式实施老年长期护理保险制度时的人均GDP是37，431美元，在GDP中社会保障费用支出比例占16．9%，韩国2008年正式实施老年长期护理保险制度时的人均GDP是19，231美元，在GDP中社会保障费用的支出比例是9．1%。社会福利政策具有再分配的功能，应该与经济增长是并行的，但并不是说经济发展水平和社会福利政策一一对应。在引入老年长期护理保险政策时，韩国和日本人均GDP以及在GDP中社会福利费用支出所占比例都不同，这说明经济发展水平和某种社会福利政策的选择未必一致，一定程度的经济水平是引入老年长期护理制度的必要条件，但未必是充分条件，韩国的护理保险制度的确立和实施深受日本的影响。

（三）社会环境比较

日韩两国老龄化速度比世界其他国家都要快。日本在1970年已经进入老龄化社会，1994年进入老龄社会，2006年已经进入超老龄社会了。韩国的老龄化程度虽然不及日本，但是其速度要快于日本。从老龄化社会进入超老龄社会，日本需要36年，而韩国只需要26年。因此伴随老龄化而带来的需要长期护理的老人的增加是两国引入老年长期护理保险制度的共同原因。

日韩均是传统的儒家社会，家庭承担着照顾老人、赡养老人的义务，而女性是照顾家庭的主要成员。随着经济的高速增长和产业结构的变化，传统的家庭主义逐渐衰退，女性经济活动参与率不断提高，这些都使家庭抚养功能和护理功能趋于弱化，因而需要从国家和社会层面为老人提供护理服务，这也是两国引入老年长期护理保险制度的主要原因。

老龄化带来的另一个问题是老年身体虚弱和老人医疗费用的增加，这是日韩两国共同面临的问题，也是引入老年长期护理保险制度的共同因素。因此两国引入护理保险制度都有减少老人医疗费用支出，建立国家、单位、个人共同负担的护理服务体系的政策取向。

（四）基础设施比较

在基础设施筹备方面，日本和韩国有些差异。日本在1963年就制定了老人福利法，并开展老年福利服务。在引入老年护理保险制度10年之前，通过黄金计划和新黄金计划，已经建立起家政服务中心，开展多种形式的居家护理服务，并有计划地培养了专门的护理人员。韩国虽然在1981年制定了老年福利法，但到了1989年在第一次修改老年福利法时，才增加了居家护理服务的内容。从2005年开始，为引入老年长期护理保险制度开始扩充老年护理服务机构和设施，但制度实施的2008年，基础设施的充足率也只达到66%。因而在讨论是否引入老人长期护理制度时，有些专家学者认为韩国实施这一制度为时过早。

五、结论

社会政策是社会环境的产物，理解一个国家的社会福利政策必须与该国的政治、社会、文化等因素联系起来考察。老年长期护理保险制度作为一种社会政策也是社会环境的产物。面对老年护理服务需求的增加，日韩两国都选择了护理保险制度，使政策选择从选择性模式向普遍性模式转换。老年寿命的延长、发病率的增多，使老年人医疗费用增加，加重了家庭和政府财政负担，这是日韩两国建立老年护理保险制度的客观基础。家庭结构的变化、空巢家庭的增多、女性就业率的提高、家庭扶养功能的弱化，客观上要求护理服务社会化，这是两国引入这一制度的直接原因，而执政党的政党理念和政党之间的竞争加速了这一制度的形成和实施。

当然两国老龄化程度与速度、政党纲领、政策争议焦点、议题形成、方案选择等方面存在一些差异，因而所制定的政策内容也不尽相同。至于两国在各自的社会政策背景下，制定何种老年护理保险制度，这种政策选择对中国有何启示，这是研究者今后继续研究的课题。

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