温春玲，马建荣，王 璟

新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respirory distress syndrome，NRDS)是早产儿常见呼吸系统并发症，目前，除机械通气外，肺表面活性物质(Pulmonary surfactant，PS)也被列入 NRDS常规治疗方案。国内应用进口PS治疗NRDS的临床疗效肯定，而国产PS制剂应用于临床的疗效及安全性报道较少，与进口PS对比研究的国内报道很少。本文就我院使用国产与进口PS治疗NRDS情况总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年5月-2010年10月我院NICU收治的NRDS(Ⅱ期及以上)患儿共107例，男61例，女46例，胎龄(32.15±2.36)周，出生体重(1 871.6±563.1)g。应用抽签法确定应用国产/进口PS制剂。A组(42例)应用国产PS和机械通气治疗，B组(37例)应用进口PS和机械通气治疗，C组(28例)为因社会因素未使用PS，单纯机械通气治疗组。三组其他治疗相同。NRDS诊断标准参考《实用新生儿学》［1］。

1.2 方法

1.2.1 PS制剂 国产PS制剂(Calsurf，珂立苏)是从牛肺灌洗液中提取的天然肺表面活性制剂，由北京双鹤现代医药技术有限责任公司生产，70 mg/支。进口 PS制剂(Curosurf，固尔苏)是从猪肺匀浆中提取的自然肺表面活性制剂，由意大利Chiesi Farmaceutici SpA公司生产，120或240 mg/支。

1.2.2 给药时间及方法 临床有NRDS症状、体征的早产儿，经气管插管拍片，确诊为Ⅱ期及以上NRDS并确认气管插管位置后，给予气管插管内注入PS制剂。两种PS制剂应用前均需复温。国产PS制剂为冻干粉剂，需要注入2 mL灭菌注射用水并置于震荡仪内震荡10 min促使其溶解。进口PS制剂为混悬液，复温后可以直接注入气管插管内。注药后二者均需给予复苏气囊加压通气，确认药液完全进入肺内后，再次连接呼吸机。除非有明显呼吸道阻塞表现，一般用药后6 h内不进行拍背吸痰。

1.2.3 给药剂量及重复给药标准 首次剂量国产PS制剂按40～100 mg/kg气管内注入，进口PS制剂按100～200 mg/kg气管内注入。对首次剂量后仍需持续吸入30%以上氧浓度才能维持氧饱和度≥88%的早产儿给予重复剂量，国产PS制剂按40～100 mg/kg给予，进口PS制剂按100 mg/kg给予。

1.2.4 观察项目 用药前、后密切观察患儿皮肤颜色及经皮血氧饱和度变化，分别于用药前及用药后 1、2、6、12、24 h 采血，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，维持经皮血氧饱和度在88%以上，并记录参数变化。分别于用药前0.5 h及用药后2～6 h拍摄肺部X线片，并由单盲的放射科医师按NRDS的X线片分期标准进行半定量评分［2］，每期为1分。同时记录机械通气时间、住院时间、并发症与结局。

1.2.5 统计方法 采用SPSS软件处理数据。

2 结果

2.1 临床资料比较 三组出生体重、胎龄、Apgar评分(1 min、5 min)、用药前病变严重程度(以X线评分为代表)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 治疗组与对照组临床资料比较

2.2 两种PS重复用药情况比较 符合上述重复用药标准者，给予重复用药。结果见表2。

表2 国产与进口PS重复用药情况比较(例)

2.3 临床表现 NRDS患儿于机械通气治疗下仍有症状者，气管内注入国产或进口PS后，数分钟内原皮肤紫绀转红润，经皮血氧饱和度升高，随之呼吸困难减轻或消失，肺呼吸音增强。结果显示，国产与进口PS临床效果相同。

2.4 血气 气管内注入PS或单纯机械通气治疗后，患儿血气值均明显好转，治疗后6 h基本恢复正常。三组治疗前后各时间点的血气值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.5 机械通气参数 临床应用国产和进口PS 1～24 h，其机械通气参数PIP值均明显低于单纯机械通气组(P＜0.01)，国产和进口PS组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。应用国产PS后2～6 h，FiO2较单纯机械通气组明显降低(P＜0.05)，6 h后差异无统计学意义(P＞0.05)。应用进口PS组FiO2始终未出现明显降低(P＞0.05)。三组间PEEP和RR比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.6 NRDS患儿肺部X线转归 治疗前X线检查显示，NRDS患儿肺部病变严重程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。应用PS后2～6 h，国产及进口PS组患儿肺部病变均明显好转(P＜0.01)，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。而单纯机械通气治疗组患儿肺部病变未见明显改善(P＞0.05)，见表4。(P＞0.05)。见表5。

表3 107例NRDS患儿用药前及用药后1～24 h血气及机械通气参数比较

表4 三组胸部X线NRDS评分

2.7 应用PS治疗对机械通气时间、住院时间的影响 应用国产或进口PS治疗组较单纯机械通气治疗组机械通气时间短，但差异无统计学意义(P＞0.05)。三组住院时间差异亦无统计学意义

表5 国产与进口PS治疗对机械通气时间、住院时间的影响

2.8 并发症与结局 应用国产PS组发生肺出血2例，Ⅳ级颅内出血3例，早产儿眼底视网膜病变合并脑室周围白质软化1例，DIC(同时伴肺出血及Ⅳ级颅内出血)死亡1例;应用进口PS组发生肺出血4例，Ⅳ级颅内出血1例，气胸死亡1例;单纯机械通气治疗组发生肺出血1例，急性肾功能衰竭死亡1例。

3 讨论

内源性PS是一种磷脂衍生物，由肺泡上皮Ⅱ型细胞分泌，铺衬在肺泡内液体层的表面，维持呼吸系统正常生理功能。NRDS系肺泡Ⅱ型细胞合成分泌PS不足导致肺泡萎陷所致，因而早期使用外源性PS是治疗NRDS成功的重要措施之一［3-4］。

剂型上，国产PS为冻干粉剂，需要时间溶解，存在无法完全溶解以及容易出现泡沫等现象。进口PS为混悬液，较国产PS使用方便快捷。这与包志丹等［5］报道一致。临床表现上，国产与进口PS具备同样的临床效果，起效同样迅速，需要重复用药的情况也没有明显差异。血气指数方面，因为无论PS制剂是否直接对患儿血气值发生影响，都可以通过调节机械通气参数来改善血气状况。结果显示，无论气管内是否注入PS，机械通气治疗后患儿血气值均明显好转，并于治疗后6 h基本恢复正常，且三组血气值在各时间点差异无统计学意义。

用药1 h后各时间点，国产和进口PS组PIP均明显低于单纯机械通气组，提示应用国产/进口PS均可通过更低的PIP维持血气，进而可能降低呼吸机相关性肺损伤的发生率。有研究显示，外源性PS能有效地快速提高NRDS患儿的肺扩张和气体交换，肺氧合功能改善，FiO2明显降低［6］。本研究结果提示，应用国产PS可以降低用药后2～6 h机械通气FiO2，而应用进口PS未见上述效果。考虑其原因:国产PS制剂比进口PS制剂稀薄，由气管内注入后能较快分散，从而更好地改善氧合。6 h后这种影响消失，国产与进口PS组需要同等的氧浓度维持正常血氧。

肺部X线转归方面，国产PS与进口PS具有同等效果。用药后2～6 h，二者肺部X线改善情况均明显优于单纯机械通气治疗组。

有报道，PS替代治疗能明显缩短机械通气时间和住院天数，减少并发症的发生，从而提高治愈率，降低病死率［7-8］。但早产儿病情复杂，本研究的部分病例合并顽固呼吸暂停、肺出血等导致通气时间延长。同样，由于多种因素影响住院时间，多种疾病可导致死亡。本研究应用国产与进口PS治疗NRDS患儿，其住院时间与死亡率差异无统计学意义，与包志丹等［5］、石云等［9］报道一致，可能与病例数较少有关。

自1980年出现了PS替代治疗的报道，关于其并发症的报道各不相同。有研究者认为，应用PS制剂后，可能导致颅内出血和肺出血的发生率增加，原本需要高通气压的肺可能发生气漏，外源性PS制剂所含的蛋白质进入机体会产生不良反应等。还有研究显示，除注药过程会因进入药液量较多而发生一过性低血氧和心动过缓外，PS无论作为预防还是抢救治疗均减少了NRDS或NRDS风险患儿气漏发生率和新生儿病死率［4］。对其他早产有关的并发症，如颅内出血、肺出血、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良、慢性肺疾病和动脉导管未闭的发生率没有影响［10-11］，也没有临床应用PS出现免疫问题的报道［12］。本资料病例数较少，仍需增大样本量进一步研究。

综上所述，在治疗早产儿RDS时，国产与进口PS同样安全有效，操作时使用进口PS更加方便快捷。

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