曾振平，喻万柏，何运凤

（梅州市人民医院麻醉科，广东 梅州 514031）

腹腔镜手术创伤小，对腹腔内环境干扰轻，术后并发症少，已经广泛应用于妇科手术。因人工气腹和头低截石位对患者呼吸循环功能影响较大，全身麻醉气管插管控制呼吸是腹腔镜手术最常用的麻醉方法，但气管插管和拔管对患者循环功能的影响较大，全身麻醉后恢复时间较长。采用腰硬联合麻醉虽然可以完成手术，但人工气腹时腹压升高，术中牵拉反应较重，患者不易耐受，还不同程度影响呼吸功能。本研究在喉罩全身麻醉复合腰硬联合麻醉下行妇科腹腔镜手术，很好地解决了这些问题，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年6月至2011年5月在梅州市人民医院妇科腹腔镜择期手术患者60例，ASAⅠ—Ⅱ级，年龄20～56岁，体质量41～65 kg，手术时间预计在90 min内，术前检查均无心、肺、肝、肾及内分泌等基础疾病。排除宫外孕、张口受限、口咽喉部炎症患者。将60例患者按随机数字表法分为喉罩复合腰硬联合麻醉组（A组，n=30）和全身麻醉气管插管组（B组，n=30）。2组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁饮、禁食8 h，入室前30 min肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠100 mg。入室后开放外周静脉输注乳酸林格液，常规监测ECG、BP、SpO2和 PetCO2。 A 组：取左侧卧位，L2-3 间隙行腰硬联合麻醉，见脑脊液回流后，注入0.50%布比卡因3 mL，然后向头端置入硬膜外导管3.0～4.0 cm，患者平卧后，调节麻醉平面于T6-8。依次静脉注射芬太尼 0.002～0.004 mg·kg-1、丙泊酚 2～2.5 mg·kg-1，待患者意识消失、下颌松弛后置入相应规格的喉罩，喉罩置入方法由同一麻醉医师采用徒手法操作。置入成功标准：双肺呼吸音良好，无气体从口咽部漏出，呼末CO2波形图显示正常。B组：予芬太尼3 μg·kg-1，维库溴铵 0.1 mg·kg-1，丙泊酚 2 mg·kg-1依次静脉注射快速诱导后气管内插管。

麻醉维持:A组以瑞芬太尼5～10 ug·kg-1·h-1，丙泊酚4～6 mg.kg-1·h-1静脉泵注维持麻醉，不使用肌松药，术中保留自主呼吸;当RR<8次·min-1、SPO2<95%或PetCO2>45 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）时采用辅助呼吸。B 组以瑞芬太尼 7.0～10.0 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1静脉泵注维持麻醉，视肌松恢复情况间断追加维库溴铵。均连接麻醉机控制呼吸，潮气量（VT）8～10 mL·kg-1，呼吸频率 12 次·min-1。 手术中患者均取头低脚高位，手术结束前10 min停止泵注丙泊酚，手术结束前5 min停止泵注瑞芬太尼。当患者自主呼吸及吞咽呛咳反射均恢复正常，脱氧后SpO2保持95%以上，呼之睁眼，吸净喉罩内或气管插管内及口腔内分泌物，即可拔出喉罩或气管导管。A组患者清醒后监测麻醉平面，如患者呼吸困难必须辅助呼吸，待患者麻醉平面消退到T8以下，呼吸平顺，SpO2正常，方可送回病房。

1.3 观察指标

监测并记录麻醉前（T0）、诱导后（T1）、置入喉罩或气管导管即刻（T2）、置入后 2 min（T3）以及拔除喉罩或气管导管前（T4）和拔除即刻（T5）患者各时点的的HR、SBP、DBP的变化；气腹前,气腹后10、20、30 min各时点的 SPO2和 PetCO2，以及气腹前后气道峰压（Pmax）和气道平均压力(Pmean)的变化；观察并记录2组自主呼吸恢复时间、术后完全清醒时间、拔管时间，以及拔管后的不良反应，如恶心呕吐、低氧血症、呛咳、躁动、咽喉痛、反流、误吸、醒后疼痛等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2组HR、SBP和DBP在诱导前相比差异均无统计学意义（P＞0.05），A 组HR、SBP和DBP置入喉罩前后和拔除喉罩前后相比差异均无统计学意义（P＞0.05），A组拔除喉罩时SBP和DBP比B组拔除气管插管时明显降低（P<0.05），HR 减慢（P<0.05）；与插管前比较，B组插管前后的HR、SBP和DBP变化明显（P<0.05），与拔管前比较，B组拔管即刻HR增快，SBP和 DBP均升高（P<0.05）；A组置入喉罩即刻，拔除喉罩即刻的HR均慢于B组，SBP和DBP均低于B组（P<0.05），见表1。2组患者各时点SPO2相比差异均无统计学意义（P＞0.05），气腹后2组SPO2均在98%以上；气腹后各时点PetCO2均显著高于气腹前（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。 A 组术后完全清醒时间（4.9±3.5）min，明显快于 B 组（13.6±4.1）min（P<0.01）；取出喉罩或拔除气管导管时间，A 组（6.7±3.3）min，明显短于 B 组的（15.1±5.2）min（P<0.01），见表 3。 2 组患者均无呛咳、呕吐、反流、误吸等发生，苏醒后诉咽喉痛和伤口疼痛的患者A组明显少于B组，差异有统计学意义（P<0.05），术后随访2组患者无一例发生术中知晓，见表4。

表1 2组血压、心率的变化±s

表1 2组血压、心率的变化±s

﹟P<0.05与T0比较；*P<0.05与B组比较。

组别 n A组 30 B组 30 A组 30 B组 30 A组 30 B组 30指标SBP p/mmHg DBP p/mmHg HR f/次·min-1 T0 T1 T2 T3 T4 T5 105.21±10.82 91.17±10.32 97.52±11.90* 99.25±18.04* 103.61±17.30 105.33±10.62*104.32±10.72 90.75±10.54 134.83±12.76﹟ 137.83±11.63﹟ 103.58±12.99 131.32±10.73﹟85.91±12.64 79.55±14.30 80.39±11.79* 78.94±15.98* 75.66±13.56 78.87±16.71*84.50±12.40 79.50±15.35 95.42±18.22﹟ 98.00±14.83﹟ 73.67±13.29 99.27±11.53﹟78.51±14.06 69.34±14.06 70.38±11.79* 73.91±15.98* 73.67±13.52 78.83±16.71*77.50±11.14 68.50±10.35 90.42±18.62﹟ 91.00±14.33﹟ 75.67±13.79 95.97±11.55﹟

表 2 2 组各时点 SPO2、PetCO2的比较 ±s

表 2 2 组各时点 SPO2、PetCO2的比较 ±s

﹟P<0.05与气腹前比较；*P＞0.05与B组比较。

n 指标 气腹前 气腹后10 min 气腹后20 min 气腹后30 min组别A组3097.2±0.1 98.8±0.2 99.2±0.1 98.6±0.2 SPO2/%B组3097.4±0.2 98.9±0.4 99.5±0.6 98.4±0.6 A组B组30 30 PetCO2p/mmHg 33.15±2.91 38.84±4.64#* 39.48±4.53#* 41.10±5.72#*33.30±3.16 38.57±3.73# 39.52±3.85# 40.30±4.67#

表3 2组患者术毕恢复情况比较 ±s，min

表3 2组患者术毕恢复情况比较 ±s，min

*P<0.01与B组比较。

组别 n 自主呼吸恢复时间完全清醒时间拔除气管导管时间A组B组30 0* 4.9±3.5* 6.7±3.3*30 10.3±4.5 13.6±4.1 15.1±5.2

表4 2组患者麻醉不良反应比较 例

3 讨论

腰硬联合麻醉是妇科开腹手术常用的麻醉方法，其优点是阻滞完全和肌肉松弛满意、可任意延长麻醉时间、可用于术后镇痛，能满足妇科手术的盆腔深部和阴道操作，但妇科腹腔镜手术需要在CO2气腹和头低位等条件下施行，CO2气腹和头低位可导致膈肌上抬，影响患者呼吸功能；手术牵拉和CO2气腹的刺激，患者的应激反应明显，清醒的患者常难以耐受[1]。因此，腰硬联合麻醉下实施妇科腹腔镜手术，必须消除气腹所造成的不适，保障患者的通气功能。

本研究采用腰硬联合麻醉，复合静脉全身麻醉下喉罩通气，结合了2种麻醉方法的优点，能消除气腹所造成的不适，维持呼吸道通畅，有效地控制呼吸，保障通气安全，获得满意的肌肉松弛，减少全身麻醉药与肌松药的用量，手术后患者苏醒快，还可利用硬膜外导管进行术后镇痛。喉罩不接触声带和气管，不像气管插管那样对声带和气管造成机械性损伤，对喉部的损伤较小，置入时对生理功能的影响也比较轻微，不像气管插管那样容易引起心率和血压的剧烈变化。本研究结果显示，整个麻醉手术过程中SPO2保持在98%以上，2组患者气腹后PetCO2均显著高于气腹前，但各时点PetCO2仍然在正常范围，2组间比较差异无统计学意义，说明全身麻醉下喉罩通气复合腰硬联合麻醉在腹腔镜手术中达到的通气效果与气管内插管是等同的，与文献[2-5]报道的结果一致。其机制可能为术中保持自主呼吸，当体内CO2升高时刺激延髓化学感受器，反射性地使呼吸频率增快，代偿性增加通气量来维持正常的PaO2和PaCO2，减少CO2蓄积。由于喉罩对气管及喉头无直接的机械性刺激，故对血流动力学影响轻微，本文资料显示，A组置入喉罩前后和拔除喉罩前后HR、SBP和DBP波动均小于B组，证明喉罩复合腰硬联合麻醉患者的应激反应较小,这一点已经其他报道证实[1-7]。由于腰硬联合麻醉具有良好的镇痛和肌松作用，全身麻醉药用量减少，有效缩短了清醒期，术毕多数患者苏醒平顺，无剧烈呛咳和躁动，一般在麻醉结束10 min内拔除喉罩，A组患者取出喉罩或拔除气管导管时间明显短于B组，达到早期拔管的目的[4-5]。由于硬膜外留置导管用于术后镇痛，A组患者术后疼痛不明显，能直接送返病房，无须进术后恢复室，术后咽喉痛、醒后疼痛等不良反应明显减少[8]。

综上所述，喉罩复合腰硬联合麻醉用于妇科腹腔镜手术对心血管反应轻，全身麻醉用药量少，保持自主呼吸，术毕可快速拔管，术后不良反应少，苏醒迅速，是值得推广的麻醉方法。但仍存在反流、误吸的风险，术中应加强呼吸循环系统监测和管理，保证无呼吸抑制。

[1] 刘东海.SLIPA喉罩辅助腰硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用[J].现代中西医结合杂志，2011，20（17）：2162-2163.

[2] 金学勇，尚冬梅，祁燕.喉罩通气全麻加腰硬联合麻醉用于腹腔镜子宫全切手术[J].中医疗前沿，2009，4（4）：72-73.

[3] 陈慧荣，余剑波，曹新顺，等.腰-硬联合麻醉结合喉罩通气用于妇科腹腔镜手术[J].临床麻醉学杂志，2008，24（8）：717-718.

[4] 帅爱青，魏兴山.腰-硬联合麻醉复合喉罩通气在妇科腹腔镜手术中的应用[J].中国医药导刊，2008，10（3）：373-374.

[5] 陈继恩，侯铁军，陈沛华，等.四种麻醉方法对妇科腹腔镜手术患者的影响[J].海南医学，2009，20（1）：50-52.

[6] 缪星亮，翁迪贵，蒋润年，等.喉罩复合腰硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用[J].福建医药杂志，2007，29（4）：59-60.

[7] 李世海，卓玉梅，李金花.喉罩辅助腰-硬联合麻醉用于妇科腹腔镜手术分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（4）：557-558.

[8] 罗怡君，黄诗栋，贺明芳，等.腰-硬联合麻醉复合喉罩吸入七氟醚用于妇科腹腔镜手术的临床观察[J].广东医学，2010，31（15）：2025-2027.