姜 帅 王国民 孙立安 张 立 徐志兵 林宗明 戎瑞明 郭剑明

(复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海 200032)

膀胱尿路上皮癌的发病率在泌尿系肿瘤中居首位，其中非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌占多数。目前，治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的标准手术方式是经尿道膀胱尿路上皮癌电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)［1］。近年来，等离子电切术治疗膀胱尿路上皮癌获得了很好的疗效，成为国内膀胱尿路上皮癌电切的标准术式。钬激光的波长为2100 nm，很容易被水吸收，作用深度为0.3～0.4 mm，所以切割更加精准，对周围组织的副损伤更小，治疗膀胱尿路上皮癌取得了更好的疗效［2～4］。2010年4月～2011年3月，我们采用前瞻性随机对照研究对60例非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌行经尿道钬激光切除和经尿道等离子电切(bipolar transurethral resection in saline，TURis)，探讨经尿道钬激光治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的疗效和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性随机对照研究，经医院伦理委员会审核通过(批文号:NO.2009－23)，所有患者签署知情同意书。2010年4月～2011年3月，60例膀胱尿路上皮癌按随机化原则，通过计算机抽样随机分为TURis组和钬激光组，每组30例。所有患者术前经膀胱镜活检确诊。2组一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。

入组标准:年龄18～75岁，诊断为膀胱尿路上皮癌;临床分期为Ta或T1期单发或多发的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，未发生临床转移者;经IVU或CTU检查，未合并上尿路肿瘤，且无上尿路合并症，例如肾积水等;全身一般情况良好，无严重心、肺、肝、肾等合并症;无精神病史及家族史，神智清楚，能够配合治疗。排除标准:合并心、肺、肝、肾、脑等疾病，功能异常者;凝血机制异常;单个肿瘤＞3 cm;妊娠期孕妇;精神障碍，不能清楚表达意愿的患者;不能配合手术的患者。

表1 2组患者一般资料的比较(n=30，±s)

表1 2组患者一般资料的比较(n=30，±s)

组别 年龄(岁)性别男女肿瘤直径(cm) 肿瘤数目(个)1 2 3钬激光组60.1 ±9.1 25 5 1.8 ±1.0 17 9 4 TURis组 61.6 ±10.2 23 7 1.9 ±1.0 13 8 9 t(χ2)值 t= －0.601 χ2=0.417 t= －0.387 χ2=2.515 P值0.550 0.519 0.700 0.284

1.2 方法

1.2.1 器械和设备 爱科凯能科技(北京)有限公司ACU-E系列钬激光，最大功率为75 W。Olympus等离子电切镜(F26)。

1.2.2 手术方法 ①钬激光切除方法:调节钬激光功率，频率约16 Hz，能量约2 J。Storz膀胱镜(F21)顺利进镜后，观察膀胱，确定肿瘤大小和位置，钬激光距肿瘤边缘1 cm处楔形切除膀胱尿路上皮癌及其基底部膀胱壁组织直至深肌层。创面用钬激光确切止血后，结束手术。②TURis电切方法:Olympus等离子电切镜(F26)顺利进镜后，观察膀胱，确定肿瘤大小和位置，等离子电切镜自肿瘤表面起分块切除肿瘤组织直至深肌层。创面用TURis确切止血后，结束手术。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、闭孔反射发生率、术后冲洗量、导尿管保留时间、术后住院时间及术后3个月复查情况。

2 结果

2组均顺利完成手术，术中、术后未发生严重并发症。钬激光组手术时间、术后冲洗量显著少于TURis组;钬激光组术中无闭孔神经反射发生，TURis组术中闭孔神经发射发生率36.7%(11/30)，2组有显著性差异;2组术中出血量、导尿管保留时间和术后住院时间无统计学差异，见表2。术后3个月2组常规B超、膀胱镜+活检复查，无肿瘤远处转移及肿瘤病理升级。TURis组5例(16.7%)术后3个月膀胱内肿瘤复发，钬激光组无复发，2组比较无统计学差异(Fisher’s检验，P=0.052)。

表2 2组围手术期情况比较(n=30，±s)

表2 2组围手术期情况比较(n=30，±s)

*数据以中位数(最小值～最大值)表示;＊＊Fisher’s检验

组别 手术时间(min)术后冲洗量*(ml)术后住院时间(d)导尿管保留时间(d)闭孔神经反射 术中出血量(尿隐血法)－ + ++ +++ ++++钬激光组 26.7±14.1 9 000(0～30 000)有 无2.7 ±1.4 62.4 ±37.3 0 30 0 0 4 5 21 TURis组 42.3 ±13.8 18 000(0 ～50 000) 3.3 ±1.5 68.6 ±34.7 11 19 2 0 5 9 14 t(Z)值 t=4.331 Z= －2.810 t= －1.602 t= －0.667 Z = －1.810 P 值 0.000 0.005 0.115 0.508 0.000＊＊0.070

3 讨论

Muraro等［7］比较TURBt和钬激光治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的效果，钬激光组安全有效，且导尿管留置时间和住院时间短于前者。Zhu等［8］对212例膀胱尿路上皮癌分别采用钬激光和TURBt治疗，结果显示钬激光组在术中并发症和术后导尿管留置时间上优于后者。Soler等［9］在局麻下对低级别非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌进行钬激光治疗，效果好，将这个手术变成了日间手术，术后3 h即可出院，但是他们的数据缺乏随机对照试验验证。本研究钬激光组较TURis组手术时间和术后冲洗量明显减少，考虑原因有以下几点:①钬激光止血效果较好;②对位于膀胱两侧壁的肿瘤，钬激光因为不引起闭孔反射，处理起来比较容易，缩短了手术时间;③TURis在处理类似位置肿瘤时，由于可能引起闭孔反射，操作的医生必然会小心翼翼，延长了手术的时间，而且发生闭孔反射的患者术中增加了止血和修复创面的时间。

本研究中钬激光组术中无闭孔反射发生，TURis组术中闭孔神经反射发生率为36.7%(11/30)，2组有显著差异(P=0.000)，而且考虑到TURis组的患者膀胱尿路上皮癌并非均位于膀胱两侧壁，结合临床手术的经验，我们认为TURis处理膀胱尿路上皮癌，特别是位于膀胱两侧壁的肿瘤时，容易发生闭孔神经反射，造成切割过深，出血较多，止血困难，甚至膀胱穿孔，特别是对于TURis操作不熟练的医生，明显增加了手术难度和手术风险。由于工作原理的不同，钬激光处理膀胱尿路上皮癌，特别是位于膀胱两侧壁的肿瘤较TURis具有优势，不会引起闭孔反射，增加了手术的安全性，减少了术中出血量。本研究由于术中出血量很少，无法通过直接测定术中冲洗液的血红蛋白含量来计算术中出血量，所以用检测尿隐血量代替，术中留取等量混匀冲洗液，－80℃冰箱保存，待试验完成后统一测定，结果显示2组术中出血量无统计学差异(P＞0.05)，见表3。

本研究中钬激光组患者3个月后复发率与TURis组无统计学差异(Fisher’s检验，P=0.052)。Zhu等［8］报道钬激光和TURBt治疗的肿瘤复发率相当，本研究结果与其相仿。TURis组 5例(16.7%)膀胱尿路上皮癌复发，5例术前均为膀胱多发肿瘤，考虑可能与肿瘤特性相关。因为TURis的镜鞘较粗(F26)，钬激光膀胱尿路上皮癌切除的镜鞘较细(F21)，所以对尿道狭窄的患者，钬激光膀胱尿路上皮癌切除的优势明显，减少了对尿道的医源性损伤，改善患者的生活质量及预后。因此，钬激光膀胱尿路上皮癌切除为尿道狭窄伴发膀胱尿路上皮癌的患者提供了一种行之有效的微创治疗方法。

钬激光治疗膀胱尿路上皮癌较等离子电切存在的优势:首先，止血效果好，特别适合于使用抗凝剂的患者。钬激光在切除膀胱尿路上皮癌的过程中通过对组织的汽化达到了很好的止血效果。由于术中出血较少，手术时间缩短，钬激光组术后冲洗量相对较少。其次，激光切除膀胱尿路上皮癌的过程中不会发生闭孔神经反射，避免了膀胱穿孔的发生，尤其适用于肿瘤位于膀胱侧壁、TURBt时闭孔神经反射高发的患者，大大降低膀胱穿孔、医源性损伤等手术并发症的发生率。第三，对尿道狭窄的患者，钬激光膀胱尿路上皮癌切除的优势明显。总之，钬激光经尿道切除膀胱尿路上皮癌较TURBt(TURis)更安全有效治疗膀胱尿路上皮癌，值得临床推广应用。

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