宋 歌，周洪澜，王伟刚，王 钢，王远涛，高嘉林，傅耀文

（吉林大学第一医院 泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春 130021）

肾动脉狭窄合并肾血管性高血压2例并文献复习

宋 歌，周洪澜，王伟刚，王 钢，王远涛，高嘉林，傅耀文＊

（吉林大学第一医院 泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春 130021）

＊通讯作者

肾血管性高血压（renovascular hypertension，RVH）是引起继发性高血压的重要原因之一，它是由单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄所致，可导致心血管循环系统、神经系统等多个靶器官的损害。本文回顾性分析我中心2例肾血管性高血压病例，总结肾血管性高血压的诊断和治疗经验，报道如下。

1 病例资料

1.1 男患，53岁，2008年体检时测量血压160／110mmHg，后间断测量血压，最高血压达210／110mmHg。间断服用珍菊降压片、苯磺酸氨氯地平、硝苯地平等药物治疗，血压维持在160／100mmHg。患者入院前5h，驾车时出现手指麻木，随即出现晕厥，约3min后自行清醒，无意识障碍、口吐白沫、舌咬伤、四肢抽搐、尿便失禁等症状。体检：血压172／90 mmHg，心率88次／min。甲状腺无肿大。双侧颈静脉无怒张。颈部未闻及血管杂音。心界无扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肾区无叩击痛，腹部未闻及血管性杂音。肾功正常。尿常规：尿蛋白3＋。血钾3.85mmol／L（参考值：3.5mmol／L－5.5mmol／L）；血钠135.9mmol／L（参考值：136mmol／L－146mmol／L）。醛固酮测定（卧位）：0.08 ng／ml。醛固酮测定（立位）：0.09ng／ml。24h尿游离皮质醇测定：894.76nmol／24h尿。血浆促肾上腺皮质激素测定：3.38pmol／L。 血 清 皮 质 醇 测 定 （00：00 时 ）：369.19 nmol／L。血清皮质醇测定（08：00时）：728.03nmol／L。血清皮质醇测定（16：00时）：262.3nmol／L。24h尿蛋白定量：3.98g／24h。肾脏多排CTA：右肾体积较左肾小，实质变薄，右肾下极局部强化欠均匀，右肾动脉起始段管腔未见显影，长约1.2cm，局部可见一细小分支向上走行与腹主动脉相连。

1.2 女患，22岁，1998年开始偶尔出现头晕及双颞部疼痛，有时伴心悸，气短等症状。于当地医院检查，发现血压200／110mmHg，口服药物硝苯地平片治疗，因上述症状较轻，未予系统治疗。患者入院前1个月，因妊娠于本院妇产科行产前检查，测量血压210／160mmHg，遂终止妊娠，给予硝苯地平等药物治疗，血压控制不满意。我院门诊行泌尿系超声检查提示“右肾动脉中段狭窄”，肾上腺超声未见明显异常。体检：血压140／110mmHg，心率76次／min。双侧颈静脉无怒张。甲状腺无肿大。颈部未闻及血管杂音。心界无扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肾区无叩击痛，右侧腹部及右侧肾区可闻及吹风样血管杂音。肾功正常。尿常规：尿蛋白2＋。血钾3.46mmol／L（参考值：3.5mmol／L－5.5 mmol／L）。双肾彩超：右肾体积较左肾略小，双肾内血流呈树枝样分布，肾内血流显示清，肾动脉主干显示清，右肾叶间动脉阻力偏低0.51，加速时间延长0.14s，距离肾动脉起始处约17mm处肾动脉主干管腔隐约狭窄，范围约12mm，内径约1.5mm，PSV 304cm／s。肾动脉多排CTA：双肾动脉呈单一型，右肾动脉起自腹主动脉右壁偏前，起始部宽约0.5 cm，距腹主动脉约1.3cm，右肾动脉可见明显狭窄，内径减少约70%以上，延续约0.7cm，远端血管可见扩张，血管壁尚光滑，未见明显增厚（图1、图2）。

图1 CAT显示右肾动脉狭窄（箭头所示）

图2 CAD显示右肾动脉狭窄（箭头所示）

2 诊断、治疗及随访

2例患者均监测血压、脉搏及心律，行肾动脉多排CTA检查明确肾动脉狭窄的临床诊断。肾动脉多排CTA检查提示患侧肾动脉狭窄段的位置、长度及狭窄段的狭窄程度。本文男性患者肾动脉多排CTA检查提示右肾动脉起始段管腔未见显影；女性患者肾动脉多排CTA检查提示右肾动脉可见明显狭窄，内径减少约70%以上。两患者肾动脉多排CTA检查均提示肾动脉的严重狭窄。该检查手段不仅对患者疾病的诊断提供了巨大的帮助，而且对患者疾病严重程度做了定量分析，对疾病的治疗提供了准确的依据。

本文两患者均行腹腔镜肾切除、自体肾移植（RA）术治疗。男性患者术后未服用降压药物，血压稳定在140／90 mmHg，术后1周，患者痊愈出院。术后随访血压稳定在130／80mmHg左右。血清肌酐、尿素氮及B超等各项指标均正常。女性患者术后服用硝苯地平控制血压，血压稳定在150／90mmHg，术后1周，患者痊愈出院。出院1周后，患者停用降压药，血压稳定在130／90mmHg左右。术后半年复查，血压稳定于120／90mmHg左右，且血清肌酐、尿素氮及B超等各项指标均正常。

3 讨论

RVH因激活了肾素－血管紧张素－醛固酮系统，大多数患者表现为顽固性高血压，可导致心血管循环系统、神经系统等多个靶器官的损害。通过早期诊断，早期治疗，相关病变在一定程度上具有可逆性，因此日益受到临床医生的重视。

3.1 病因动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良是其常见原因［1］。前者主要见于老年患者，青年患者以后两种病因常见。欧美国家主要以动脉粥样硬化和肌纤维发育异常为主，在我国，则以多发性大动脉炎最多见［2］。近年来随着我国动脉粥样硬化患病率增加，动脉粥样硬化所导致RVH呈现逐年增加趋势［3］。本组男性患者考虑为动脉粥样硬化，女性患者考虑为纤维肌性发育不良。

3.2 诊断肾动脉狭窄常见的检查方法有，彩色多普勒超声检查、静脉肾盂造影、放射性核素肾显像、肾动脉造影以及肾动脉多排CTA检查。彩色多普勒超声检查是一项简便、无创及费用低的筛选方法，双侧肾脏长径相差大于1.5cm提示可能存在一侧肾脏的慢性缺血，结合多普勒血管超声检查，如果发现狭窄处肾动脉血流改变，则诊断价值更大。在众多形态学诊断的研究中，多普勒超声检查手段仍然占据了重要的地位［4］。静脉肾盂造影亦可作为筛选方法。如果图像显示双侧肾脏长径相差大于1.5cm，患肾显影延迟或显影后消失缓慢则有助于诊断。放射性核素肾显像通过测定肾血流量或肾小球率过滤帮助诊断。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，能准确诊断肾动脉狭窄的部位、病变的范围以及狭窄程度，亦可间接地提示肾动脉狭窄的病因［1］。然而肾动脉造影有急性肾衰竭、出血及血栓形成等并发症，且费用较高，对患者有一定的痛苦，应用于低龄儿童时，需在全身麻醉下进行，因此限制了其应用［5］。肾动脉多排CTA检查是近些年来的一项新的技术，现已广泛应用于临床工作中。在最近的十年里，血管成像技术所取得的巨大成就使得血管扫描以及血管磁共振替代了具有有创性的血管造影技术［4］。在欧美发达国家，尤其是小儿患者，这项新的检查技术已经成为一项常规检查。

3.3 治疗RVH的治疗方法包括内科药物治疗、血管成形术以及外科手术治疗。

3.3.1 内科降压药物治疗 一般对于高血压患者是较早的治疗手段，尤其是血压较高的高血压患者。然而，RVH患者血压顽固性增高，虽然降压药物可以控制一部分患者的血压，但是没有根本解决肾动脉狭窄引起的肾缺血性改变。患者常常对降压药物产生了耐药，服用多种降压药物，疗效仍不理想。小于2岁的小儿患者，仅使用降压药物治疗可能是有效的，然而到一定的年龄就必需联合介入治疗或手术治疗了［4］。

3.3.2 除药物治疗外，肾血管性高血压可行经皮腔内血管成 形 术 （Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty，PTRA）、经皮腔内支架植入术（Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty Skill，PTRAS）等介入治疗以及自体肾移植手术［6］。PTRA常作为疾病初期的治疗手段。然而，该治疗手段的应用需要严格的掌握适应症。首先，肾动脉管腔严重的狭窄以及狭窄段管腔有严重的扭曲变形可导致导管插入术的失败。其次，对于动脉粥样硬化造成的肾动脉狭窄，PTRA操作过程中，气囊充气扩张狭窄动脉时，可造成狭窄处粥样斑块的破裂，有发生血栓或栓塞的风险［7］。再次，PTRA有肾动脉破裂、动脉瘤破裂、血栓形成以及肾梗死的并发症。最后，肾血管狭窄合并动脉瘤由于术中存在动脉瘤破裂的风险，因而成为PTRA的禁忌症。PTRA术后的再狭窄率高达20%-30%［8］。

3.3.3 常见外科治疗 30年前，自体肾移植开始用于外科处理复杂的输尿管损伤、肾动脉瘤、肾血管性高血压、肾肿瘤、腰背疼痛综合征和血尿症等情况［9］。1963年，因为一例复杂的输尿管损伤，Hardy完成了人类历史上第一例自体肾移植［10］。1972年，Kaufman等人报导了世界上第一例儿童因RVH而行自体肾移植手术［10］，自此自体肾移植术逐渐成为治疗RVH的主要手段［2］。

外科手术治疗适用于肾动脉狭窄介入治疗无效，多分支狭窄或狭窄远端有动脉瘤形成等情况。手术包括血管重建、动脉内膜切除、自体肾移植术等。如果上述手术治疗无效，患侧肾脏无功能，健侧肾功能良好者可行患侧肾切除术［1］。目前由于肾动脉狭窄修复手术技术的提高，对施行患侧肾切除的机会愈发减少，需临床医生严格掌握其适应症。肾血管重建技术是将人造血管、同种异体血管、自体血管移植于腹主动脉与肾动脉狭窄部的远端之间，以重建肾动脉的正常血运。然而各型的肾动脉成形手术，需暴露肾动脉平面至肠系膜下动脉之间的腹主动脉，手术复杂，对患者创伤较大。自体肾移植术有手术简便、安全、可靠等特点，目前较多的应用于治疗肾血管性高血压。特别对一些在原位无法修补的分支病变以及对小儿的肾动脉病变的治疗方面，更能显现出其优越性［5］。

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1007－4287（2012）02－0359－03

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