卢军杰 崔晓岗

西安市中心医院麻醉科，陕西西安 710003

多药联合镇痛模式的可行性和安全性已成为多个临床学科高度关注的课题之一。硬膜外镇痛常用配方为一种局麻药和一种阿片类药物联合应用，而将两种阿片类药物联合用于产科术后硬膜外镇痛的模式目前少见[1-3]。本研究旨在探讨地佐辛联合芬太尼和罗哌卡因应用于剖宫产术后硬膜外镇痛的效果和安全性，为进一步探讨更为合理的术后镇痛方法提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择剖宫产术后产妇90例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄21～35岁，体重55～90 kg，随机分为3组，每组30例。排除硬膜外穿刺禁忌证、妊娠高血压综合征、重要脏器功能障碍、精神病者、慢性疼痛者、阿片类药物过敏及过敏体质、长期或近期服用镇静或镇痛药物、肥胖指数大于30 kg/cm2以及硬膜外导管脱出者。

1.2 麻醉方法

常规L2～3或L3～4椎间隙穿刺行腰硬联合麻醉，向头侧置管3 cm，调节阻滞平面上界于T5～6水平，术中视需要硬膜外追加2%利多卡因。术中收缩压低于90 mm Hg或较基础值降低达30%时静注麻黄碱，心率降低至50次/min时静注阿托品0.2～ 0.5 mg。

1.3 镇痛方法

术毕硬膜外导管连接ZB100-Ⅱ型镇痛泵（南通爱普医疗器械公司），镇痛泵药液配方为：A组芬太尼（宜昌人福药业）3 μg/mL+1.192%罗哌卡因20 mL+生理盐水至100 mL，B组地佐辛（扬子江药业集团）5 mg+1.192%罗哌卡因（山东鲁抗辰欣药业）20 mL+生理盐水至100 mL，C组在A组基础上加地佐辛5 mg，术毕立即开启。背景剂量2 mL/h，追加量1 mL/次，锁定时间15 min。

1.4 观察指标

记录产妇术后 4、8、12、24、36、48 h 的疼痛评分（VAS）、舒适度评分（BCS）、Ramsay镇静评分、情绪评分、睡眠质量评分、总体满意度评分（GSS）和不良反应的发生情况，计算并比较镇痛优良率，同时观察术后产妇的生命体征。不良反应主要包括恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等。GSS为1分者和（或）6个时点VAS均为0～2分者视为镇痛优良，GSS为2分者和（或）仅某一时点VAS为5～6分者视为基本满意，GSS为3、4分者视为不满意。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况比较

3组年龄、性别、体重、手术时间和术后生命体征等差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 镇痛评分（VAS、BCS、Ramsay镇静）和情绪评分的比较

VAS术后4、8、12 h时点C组较A和B组降低（P＜0.05），A和B组差异无统计学意义（P＞0.05）。BCS术后4 h时C组较A和B组增高（P＜0.05），8 h时C组较B组增高（P＜0.05），A和B组差异无统计学意义（P＞0.05）。3组镇痛效果均属满意。Ramsay镇静和情绪评分3组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 睡眠质量和总体满意度评分的比较

3组睡眠质量、总体满意度评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.4 镇痛满意率的比较

镇痛优良率C组较A组明显增高（P＜0.05），A和B组差异无统计学意义（P＞0.05）；3组基本满意率和不满意率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.5 不良反应发生情况

3组不良反应发生差异无统计学意义（P＞0.05），均未发生嗜睡和呼吸抑制。见表4。

表1 3组产妇VAS、BCS、Ramsay镇静、情绪评分的比较（n=30，± s）

表1 3组产妇VAS、BCS、Ramsay镇静、情绪评分的比较（n=30，± s）

注：与A组比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05

指标 组别 4 h 8 h 12 h 24 h 36 h 48 h VAS BCS Ramsay情绪A组B组C组A组B组C组A组B组C组A组B组C组2.1±1.6 1.9±1.8 1.1±1.6*#2.0±1.0 2.0±1.1 2.8±1.0*#2.2±0.5 2.1±0.3 2.2±0.4 2.0±0.5 2.0±0.4 2.1±0.4 2.8±1.5 2.6±1.4 1.8±1.5*#1.9±0.9 1.8±1.0 2.4±0.9#2.1±0.3 2.0±0.0 2.1±0.4 1.9±0.4 1.9±0.3 2.0±0.4 2.6±1.5 2.5±1.4 1.8±1.0*#2.0±0.6 1.9±0.8 2.2±0.4 2.0±0.0 2.0±0.3 2.0±0.2 1.9±0.5 2.0±0.8 1.8±0.3 2.3±1.1 2.2±1.2 2.2±1.0 2.1±0.8 2.1±0.6 2.0±0.4 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 1.5±0.6 1.4±0.6 1.6±0.5 1.8±0.9 1.7±1.1 1.8±0.8 2.1±0.6 2.1±0.6 2.1±0.2 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 1.3±0.5 1.3±0.6 1.4±0.5 1.6±0.9 1.6±1.1 1.6±0.8 2.2±0.6 2.2±0.7 2.1±0.2 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 1.3±0.5 1.3±0.6 1.4±0.5

表2 3组产妇睡眠质量、总体满意度评分的比较（n=30，± s）

表2 3组产妇睡眠质量、总体满意度评分的比较（n=30，± s）

指标 组别 24 h 48 h睡眠质量总体满意度A组B组C组A组B组C组1.3±0.6 1.3±0.8 1.4±0.8 2.0±0.6 1.9±0.7 1.6±0.6 1.2±0.6 1.1±0.7 1.3±0.8 2.0±0.5 1.8±0.5 1.5±0.6

表3 3组产妇镇痛满意率的比较［n（%）］

表4 3组产妇不良反应发生情况的比较［n（%）］

3 讨论

手术创伤使机体产生多种炎性因子和致痛物质，术后6 h达到高峰。剖宫产术后疼痛在术后12 h内达到高峰，24 h内均处于较高水平。疼痛常严重影响产妇的休息、情绪、活动及饮食等。术后疼痛一旦被激惹或早期镇痛不良，其后镇痛就会非常困难，对术后镇痛的满意度亦随之大大降低。因此，术后早期疼痛的控制十分重要。本观察表明地佐辛联合芬太尼和罗哌卡因PCEA不仅可更加有效地改善剖宫产术后疼痛程度，尤其术后早期疼痛，而且可提高整个术后镇痛质量，从而有利于提高术后恢复质量，减少不必要的医患纠纷。这与地佐辛和芬太尼作用于不同的阿片受体所产生的协同作用有紧密关系。

芬太尼是人工合成的阿片类药物，为μ受体激动药，作用于脑和脊髓内的受体。其起效快、镇痛作用强，镇痛作用是吗啡的100倍、哌替啶的800倍[4]。芬太尼进入硬外腔产生阶段性镇痛作用，主要是通过再分布入脑（脊髓以上起作用）和吸收入体循环而产生全身性镇痛作用[5]。地佐辛是混合型阿片受体激动－拮抗剂，主要激动κ受体产生脊髓镇痛作用，对μ受体具有激动和拮抗双重作用，不产生典型的μ受体依赖，成瘾性小。其镇痛作用强，起效快，持续时间长久。不同于芬太尼的是，地佐辛可使胃肠平滑肌松弛，对μ受体兴奋引起的恶心呕吐有抑制作用[6-7]，与μ受体相关的不良反应如皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制、过度镇静、较少胃肠蠕动、便秘、尿潴留及心率减慢等较少发生[8]。小剂量的阿片类药物与局麻药联合应用于椎管内可获得良好的镇痛效果，但剂量相关的不良反应较多发生，其安全性不容忽视。本观察并未发现严重的不良反应，A组总的不良反应发生率为10%，B组仅轻微头晕2例，未见恶心呕吐、皮肤瘙痒等，C组总的不良反应发生率为13.3%，但3组间差异无统计学意义，表明地佐辛与芬太尼联合PCEA并不增加不良反应的发生率，安全性较高。

早期母乳喂养对新生儿和产妇都有重要意义。美国研究显示，大剂量芬太尼硬膜外镇痛可能增加产妇产后6周内停止哺乳的可能性。常规剂量的地佐辛与芬太尼联合PCEA对产妇泌乳素和新生儿有何影响，尚需进一步研究。

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