孙建军，经 巍，李新平，姬舒荣，葛步军，范跃祖，刘文方

0 引 言

自Jacobs等［1］首次进行腹腔镜结直肠手术以来，腹腔镜结直肠手术的微创优势已得到充分证明。经过多年的发展，腹腔镜下直肠癌根治术在技术上逐渐成熟，其术中也遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)的原则，这就要求术者对腹腔镜下局部解剖有很好的认识，才能在术中掌握正确的分离平面，减少术中误损伤和中转开腹。为进一步探讨腹腔镜直肠癌根治术解剖及操作要点，现对2009年1月至2010年12月我院68例行腹腔镜直肠癌根治术的直肠癌患者资料进行总结分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者68例，男31例，女37例，年龄32～81岁，平均59(58.9 ±15.3)岁。所有病例术前均经纤维肠镜及病理检查确诊。合并糖尿病、高血压等内科疾患者22例(32%)。肿瘤下缘距肛缘≥5.0 cm者47例，＜5.0 cm者低位直肠癌 21例。Dukes分期:A期4例，B期38例，C期26例。

1.2 手术方法 患者在全身麻醉下取头低脚高向右倾斜的改良截石位，人工气腹压力为12～15 mmHg，术前常规肠道准备，留置导尿，术中预防性应用抗生素。采用五孔法手术，Trocar位置分别为脐孔、右下腹、右中腹、左下腹、耻骨上。操作步骤:①内侧入路:沿腹主动脉分叉处切开后腹膜，显露并切断肠系膜下血管，沿Toldt间隙(图1)钝性分离乙状结肠系膜，显露并保护左侧输尿管，再沿Toldt线分离侧腹膜与对侧贯通，分离骶前间隙(图2)及Waldeyer筋膜至尾骨尖，分离两侧直肠侧韧带、直肠前壁Denonvilliers筋膜(图3)。②外侧入路:沿Toldt线分离侧腹膜，沿 Toldt间隙“翻书样”钝性分离乙状结肠系膜，显露并保护左侧输尿管，再沿腹主动脉分叉处切开后腹膜，显露并切断肠系膜下血管，余操作相同。……