孙海鹰，周娜，范晓文，张洁

（第二军医大学东方肝胆外科医院 肝胆内二科，上海200438）

门静脉癌栓作为原发性肝癌晚期的重要并发症，是多因素综合作用的结果，易导致门静脉高压和肝内播散，从而影响患者的预后。原发性肝癌患者门静脉癌栓的发生率为62.2%～90.2%，若不治疗，预后差，生存期仅为2.4～2.7个月[1]。对于无法手术切除的原发性肝癌合并门静脉癌栓的患者，介入治疗仍是目前公认的首选治疗方法之一，其对改善患者生活质量、延长生命有一定作用[2]。我科自2011年1－10月共收治原发性肝癌伴门静脉癌栓行介入治疗的患者38例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者38例，其中男31例、女7例；年龄38～72岁，平均（48±5.25）岁；合并乙型肝炎32例、丙型肝炎2例、肝硬化32例。增强CT确诊为原发性肝癌伴门静脉癌栓，肝功能Child－Pugh评分A级25例，B级13例，均无远处器官转移。

1.2 方法 TACE采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管（5F－RH导管）至腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉造影，明确肿瘤位置、大小、范围、血液供应，超选至肝固有动脉、左右肝动脉或段、亚段动脉，施行化疗栓塞。化疗药物为5－Fu（1 000mg）、丝裂霉素（6mg），栓塞剂常规采用超液化碘油、微球，与丝裂霉素混合使用。碘油用量10～20ml，术中根据碘油沉积情况决定明胶海绵的用量。

1.3 结果 本组38例患者，6例患者为首次介入治疗，8例患者为第二次介入治疗，其他24例患者均为3次以上介入治疗。介入治疗后有2例患者并发上消化道出血，经内镜止血治疗后出血停止，恢复良好后顺利出院；1例患者经止血治疗无效死亡。28例患者出现发热，体温波动于37.2～39.8℃，经对症处理后25例患者于1周内缓解，3例患者2周内缓解。25例患者出现恶心呕吐、食欲下降，3d内均缓解。

2 护理

2.1 心理护理 本组患者均为原发性肝癌伴门静脉癌栓的患者，多数行1次以上介入治疗，患者对疾病本身的消极恐惧以及对行介入治疗的风险和预后有着很大的心理压力，严重者导致失眠、食欲下降等，间接影响疾病的恢复。责任护士应加强与患者的沟通，通过沟通及时满足患者的合理要求，从而取得患者的信任，改善其心理状态[3]。另可通过操作图示，向患者讲述术中操作步骤、术后可能出现的不良反应及我们会采取的应对措施，并向患者介绍成功的病例，邀请治疗效果好的患者作现身说法，增强患者的信心。

2.2 健康宣教 告知患者介入治疗的目的、术中操作过程、术前术后注意事项、术后不良反应、并发症及相应的护理措施，以取得患者的密切配合，减轻患者术后出现不适时的紧张情绪。并告知患者良好的饮食及睡眠有助于术后机体恢复，必要时使用镇静安眠药物。告知患者介入前2h可进少量流质或半流质饮食，如藕粉、麦片、稀饭等。研究[4]表明，长时间禁食会引起机体一系列的不良反应。介入术后发生不良反应的原因主要是化疗药物的毒性刺激，化疗药物在注入肝脏组织的同时，可有部分反流入胃部，使得患者术后发生胃部疼痛、恶心、呕吐。许丽丽等[5]认为，介入术前常规禁食不能减少肝癌患者术后恶心呕吐等的发生。

2.3 术前准备 （1）完善各项检查 包括肝功能、血生化、血常规、凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、心电图、B超、X线胸片等检查。（2）皮肤准备。介入前1d给予皮肤准备，将会阴部毛发剪短至2cm左右，充分暴露操作视野即可，勿需剃光，以免损伤局部皮肤。（3）药物过敏试验。遵医嘱进行碘过敏试验，观察患者有无不良反应。碘剂过敏者，禁止行介入治疗。

2.4 术后护理

2.4.1 常规护理 介入后应绝对卧床12h以上，严密监测患者的生命体征，按时巡视检查患者的沙袋压迫是否在位、穿刺处敷料有无渗血，并对比观察两侧足背动脉的搏动情况，预防介入治疗引起的下肢动脉栓塞。遵医嘱给予保肝和止吐药物治疗。患者若无恶心呕吐，2h后可给予饮少量温开水，如无不适可给予流质、半流质饮食。对严重呕吐的患者，暂予禁食，待患者恶心呕吐缓解后再逐步给予流质、半流质饮食。介入当日忌食油腻食物，防止引起胃部不适。

2.4.2 并发症的观察与护理 （1）上消化道出血。门静脉癌栓沿门静脉管壁向门脉一级分支或主干生长，阻塞、压迫门静脉，引起门静脉循环障碍，产生门静脉高压。其临床主要表现为顽固性腹腔积液、上消化道大出血、水样腹泻等。据统计约有1／3的肝癌患者死于门脉高压引发的上消化道大出血[6]。行介入治疗时使用栓塞剂，可使门静脉压力进一步升高，继而使上消化道出血的发生率大大提高。本组38例患者均在当日行介入治疗后预防性使用生理盐水500ml＋生奥定0.4mg静脉滴注维持12h，以降低内脏血流，抑制腺体分泌。结果2例患者发生上消化道出血，1例经内镜止血治疗后出血停止，恢复良好顺利出院，另1例为胃底弥漫性出血，经内镜止血治疗后效果差，后并发多器官功能衰竭死亡。护士除了密切监测患者的生命体征外，应注意倾听患者的主诉，对于恶心呕吐严重者，及时报告医生给予使用强镇吐药；注意观察患者呕吐物及粪便的颜色、性质和量，如患者出现黑便，应及时报告医生，做到早发现、早诊断、早处理；告知患者尽量避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力大便等可引起腹内压增高的因素；饮食应以软食为主，忌过冷过热，干硬、辛辣刺激性饮食；安抚患者的情绪，避免因过度紧张而诱发上消化道出血。（2）肝功能衰竭。门静脉血流是维持肝脏正常代谢和维护肝功能的基本条件，当癌栓阻塞门静脉时，即使有代偿性增加的动脉血流灌注，也无法保持正常的肝功能[7]。行介入治疗时，大量的化疗药物直接损害肝细胞，且肿瘤周围肝组织坏死及坏死组织吸收，进一步加重肝脏组织的负担，加剧了肝功能衰竭的发生。护士应严密观察患者的皮肤及巩膜有无黄染及黄染程度，结合肝功能指标判断患者是否发生肝功能衰竭，及时给予必要的保肝药物治疗。（3）发热。本组有28例患者出现了不同程度的发热，体温波动于37.2～39.8℃。发热是介入术后的常见的并发症，多为肿瘤坏死组织吸收而产生的吸收热，多见于下午和晚上。这种发热为非细菌性感染所致，勿需使用抗生素治疗。体温38℃以下且无症状者勿需处理，多饮水即可，如伴有头痛和腹水者可给予使用冰袋外敷等物理降温。体温高于38.5℃以上者可使用药物降温，如给予消炎痛栓50mg纳肛，同时嘱患者多饮水，防止用药致出汗过多引起虚脱。一般1周左右恢复正常，最长为3周。对于长期高热伴白细胞、中性粒细胞升高者，可行血培养，排除因感染引起的发热。同时，加强口腔护理、皮肤护理，做好保暖工作。（4）腹痛。是由于肝动脉栓塞后肝脏局部缺血引起组织缺氧、肿胀、肝包膜张力增大所致；另外，造影剂、栓塞剂刺激也可引起疼痛，一般在术后3～5d缓解。护士应严密观察患者疼痛的性质及部位，准确评估疼痛程度。轻度疼痛可采用转移注意力、语言暗示、音乐疗法等措施，若疼痛加剧患者不能耐受，应按医嘱给予止痛药物，如肌内注射吗啡、哌替啶等。（5）胃肠道反应。最常见的胃肠道反应为恶心呕吐、食欲不振，系化疗药物、栓塞剂等引起迷走神经兴奋所引起，一般3～4d可缓解，严重者可持续1周。本组38例患者介入后常规使用司琼类止吐药，结果有13例患者出现恶心呕吐，其中3例剧烈呕吐，再次给予使用止吐药物，3例患者呕吐症状均于当日缓解。护士应注意观察呕吐物的颜色、性质和量，防止发生上消化道出血。如患者发生呕吐，应让患者头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息，呕吐后可给予温水漱口。呕吐剧烈者，应暂禁食，待症状缓解后逐渐给予流质、半流质饮食。（6）动脉血栓。由于插管损伤血管壁或动脉持久痉挛导致血栓形成，也可由于术后穿刺部位包扎过紧，致血流受阻，形成血栓。因此，在加压包扎期间，护士要密切观察术侧下肢足背动脉搏动的强弱以及皮肤颜色、温度，与健侧对比，同时重视患者肢体的感觉，如有无麻木、疼痛等，发现异常及时报告医生。

3 小结

对于原发性肝癌合并门静脉癌栓患者，既往行介入治疗常被视为禁忌症。近年来许多学者认为肝癌主要由肝动脉供血，门静脉癌栓血供也主要来自肝动脉及胆管周围的毛细血管丛，介入治疗不但能阻断肝肿瘤的血供，同时也对门静脉癌栓起到化疗栓塞作用，但存在一定风险，可能会引起一系列并发症，护理上除了采取介入常规护理外，护士更应重视患者主诉，密切观察患者的各种反应[8－10]，对剧烈恶心呕吐者，及时采取针对性的治疗与护理，同时注意观察患者的皮肤及巩膜颜色及肝功能各项指标，预防各种并发症的发生。

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[10]孙海鹰，严小纪，朱科娜.原发性肝癌伴肝源性糖尿病介入治疗的护理[J].解放军护理杂志，2010，27（11A）：1652－1653.