西安市北方医院耳鼻喉科（西安710043） 谢丽娜

腺样体肥大是儿童常见病、多发病，是儿童睡眠呼吸疾病（Sleep－related breathing disorder，SBD 的主要原因［1］，同时也是慢性鼻窦炎和分泌性中耳炎发病的基础因素，严重时可影响面部的发育，因而受到耳鼻喉科医生和患儿家长的重视。虽然糖皮质激素局部使用可以改善腺样体、扁桃体肥大患者的症状，仍有相当一部分患者需要做腺样体切除术，腺样体切除术是最常见的儿童手术之一。

腺样体肥大传统采用刮除术，由于盲目操作，容易导致腺样体残留或邻近结构损伤。为克服盲目刮除的缺点，新的腺样体手术方法不断涌现，内窥镜技术的发展使直视下切除腺样体成为可能。目前鼻内镜下吸切器切除腺样体为治疗腺样体肥大提供了一种微创、有效的治疗手段。我科于2007年9月至2011年2月使用鼻内镜和动力系统，在显示屏监视下为83例儿童进行了腺样体切割吸引术，效果满意，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组手术治疗腺样体肥大患儿83例，其中男46例，女37例；年龄3.2～14.6岁，平均7.4岁。病史：3个月至6年，平均2.8年。临床表现主要为睡眠打鼾及张口呼吸，其中40例并发慢性鼻炎或鼻窦炎，表现为长期鼻塞、流涕，对药物治疗反应差；18例（26耳）并发分泌性中耳炎，临床表现为听力下降、耳内闭塞感，声导抗测试为“B”型曲线（11耳）和“C”型曲线（8耳），46例患儿伴有Ⅱ～Ⅲ度扁桃体肥大，6例伴有较明显的“腺样体面容”。术前均行鼻咽部水平位CT扫描（或鼻咽侧位片）或在表面麻醉下行鼻（或耳）内镜经鼻检查，显示腺样体肥大，不同程度阻塞后鼻孔，局部见大量黏脓性分泌物。患儿术前均行三大常规、心电图、胸部X线片、凝血机能等术前常规检查，排除手术禁忌证。

2 手术方法 所有患儿在气管插管静脉复合麻醉下取仰卧位，根据病情先做扁桃体剥离术、鼓膜置管（或穿刺）、或鼻腔、鼻窦手术，并妥善止血，然后鼻内镜下将腺样体切除。腺样体切除可自口腔进路，即垫肩、头后仰，上Davis开口器，用2根细导尿管伸入双侧鼻腔，将软腭及悬雍垂向前上提起，在70°鼻内镜下充分暴露鼻咽部，吸尽腺样体表面及后鼻孔处的分泌物，清楚地暴露双侧后鼻孔，用大号腺样体刮匙经口咽至鼻咽部先将腺样体大部刮除，残余部用以70°电动负压切割器经口咽直视下切除，纱布条压迫止血，活动性出血以微波止血；也可自鼻腔进路，即双鼻腔用肾上腺素棉片收缩后，自一侧鼻腔导入3.5mm或4.2mm0°内镜，自另一侧鼻腔导入0°电动负压切割器直视下切除腺样体。无论采用那一种方法，必须注意辨认腺样体、圆枕、咽隐窝、咽鼓管咽口、咽鼓管腭、咽襞等解剖结构，注意勿损伤咽鼓管咽口及周围组织，勿吸除过深，以平于正常鼻咽部黏膜为准，否则易造成术后大出血。鼻内镜下腺样体切割术术者要解剖熟悉，操作熟练，初学者转速不易太快，应控制在1500r／min，当视野不清时，应停止切割，以免损伤正常组织导致大出血。术后应用抗生素5～7d，根据每个患儿病情的不同可同时使用沐舒坦、氟氯滴鼻液等药物治疗。

结 果

本组全部患儿手术经过顺利，术中出血少，术后无活动性鼻咽出血，均无任何手术并发症发生。术后治疗1～3周，71例睡眠时打鼾、流涕、鼻塞症状消失，鼻咽黏膜上皮化，无腺样体组织残留，耳闷、听力下降症状明显改善（鼓室导抗图转为A型）占85.5%；12例睡眠时打鼾、流涕、鼻塞症状明显改善，鼻咽黏膜上皮化，无腺样体组织残留，其中6例耳闷、听力下降症状改善不明显（鼓室导抗图仍为B型或C型）占14.5%。

讨 论

腺样体位于鼻咽后部上壁，与咽鼓管咽口、鼻腔后部相邻。腺样体肥大是咽鼓管功能障碍、鼻塞、睡眠时打鼾的重要原因。腺样体组织中的细菌可引起中耳炎、慢性鼻窦炎、扁桃体炎。目前认为儿童腺样体肥大影响呼吸睡眠应早期干预，尽早施行腺样体切除手术，以便症状能得到改善，使发育尽快恢复正常。传统的手术方法是经口用腺样体切割器或刮匙去除腺样体，但不易去除干净，尤其是后鼻孔和咽鼓管口周围，因为刮匙难于达到所以腺样体易残留，而后鼻孔残留腺样体的再增生是造成术后症状不能改善的重要原因，2%～3%的患儿术后不久鼾症如常，需再次手术，还有部分患儿鼾声不能完全消除。又因传统的手术是在盲视下凭感觉进行，因而术中损伤大、出血多。

鼻内镜下用动力系统行腺样体切割术，能在直视下根据术者的意愿将刀头伸至任何想切除组织的部位，切除病变组织而不伤及咽鼓管、圆枕、咽隐窝、下鼻甲后端、鼻中隔后段等正常组织。由于边切割边吸引，手术野一直保持清晰状态。对于传统手术方法不易去除的后鼻孔内腺样体组织，可彻底切除。提高了手术的效果，降低了术后复发率［2］。电动切割器是切割组织，而不是扯拉组织，故对保留下的周边黏膜几乎无损伤，能有效减少术中出血。通过鼻内镜能清楚看到术野出血点，可对其进行针对性止血，并了解止血效果，止血彻底，避免术中术后出血的发生。

因儿童鼻腔狭小，经鼻腔进路切除腺样体，术中鼻内镜与切割刀头通过鼻腔困难或操作活动受限，且儿童鼻腔黏膜柔嫩，反复摩擦易损伤鼻腔黏膜致使术后鼻腔黏膜易水肿，术后发生鼻腔粘连的概率增加。经口腔进路则无上述缺点，既可减少反复进出鼻腔摩擦的机会，又可在直视下操作，具有直观、准确、手术彻底、止血方便、并发症少等优点［3］。因此内窥镜（70°）辅助经口腔电动负压切割器切除腺样体是腺样体切除术的最佳手术方法。但对于颈部移动不便，或腺样体肥大伴鼻腔、鼻窦疾病需要同时手术，通常选用鼻腔径路可一次性完成手术。

总之，传统的经口腺样体刮除术后症状复发而需再次手术的主要原因是传统手术不能彻底切除过度肥大的腺样体，鼻内镜下腺样体切割吸引术使腺样体手术摆脱了盲目性操作，视野清晰，操作简便，减少了复发率，避免了再次手术的风险。

［1］ 李华斌，许万云，那光前，等.鼻内镜下腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎和分泌性中耳炎转归的影响［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，19（13）：596－597.

［2］ 周洪根，方如平，宣晓宁，等.儿童内镜下腺样体切割术［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂，2007，21（9）：424－424.

［3］ 杨雪明.经口进路鼻内镜下腺样体切割术的疗效观察［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2004，12（5）：283－283.