陕西省榆林市第二医院骨一科（榆林719000） 杨文堂 折树均 贺加明

我院于2008年5月至2010年4月应用AO微创内固定系统（Less invasive stabilization system，LISS）系统治疗膝关节周围骨折28例，疗效满意，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组28例，其中男17例，女11例，年龄21～72岁。致伤原因：交通伤13例，建筑伤13例，跌伤2例。骨折部位：股骨远端10例，胫骨近端骨折18例。骨折按AO分类：A型2例；B型18例；C型8例。内固定材料均为AO微创内固定系统（LISS钢钛板及螺钉）。

2 治疗方法

2.1 术前准备 术前均做了详细的影像学资料包括骨折部位的正侧位片、CT及三维重建。入院当天对股骨骨折患者行胫骨结节牵引，胫骨骨折患者行跟骨牵引，同时给予消肿对症治。手术时机的选择以患肢无明显肿胀为标准，一般于受伤后3～16d，平均10.3d。

2.2 手术方法 ①对胫骨平台骨折患者采用硬膜外麻醉或全麻取平仰卧位，在止血带下手术，常规消毒铺巾，患肢呈屈髋25～35度。屈膝30～45度体位。采用胫骨外侧平台斜切口（一般3～5cm），显露塌陷的骨块复位、植骨、克氏针临时内固定。将瞄准器上接骨板顺切口置入，紧贴骨面，LISS钢板经骨膜外隧道横跨骨折端，位于胫骨外侧间室，C臂下透视观察复位满意，接骨板于骨干的位置适中后，近端用克氏针临时固定，然后于最远端在导针下打入克氏针做临时固定，在远端第3孔打入拉力棒进行复位，使接骨板于骨干胶贴服。透视下确任位置良好，以体外LISS钢板主用定位瞄准器进行螺钉固定，一般近端打入3～4枚锁定螺钉，远端打入2～3枚单皮质锁定螺钉可达到有效固定。②对股骨远端骨折患者采取平仰卧位，气囊止血带下手术。膝关节放于手术台远侧折伴处，将小腿屈90度，垂于台下，常规消毒铺巾，于膝关节最外侧做纵形切口，直接切开皮肤、皮下、外侧韧带至股骨髁。充分显露骨折、显露骨折端复位后临时固定，插入LISS板，选用克氏针将钢板于股骨髁作临时固定，然后牵引复位于近端将拉力锁定杆锁定，C臂下见骨折复位满意，分别于骨折远近端打入3～4枚锁定螺钉固定。

2.3 术后处理 术后均无任何外固定，术后1d自主活动趾踝髋关节，2～3d后开始行股四头肌等长收缩训练。5d后行患肢被动缓慢屈伸功能训练，6～8周开始下床扶拐作患肢部分负重训练，以后随访复查中根据骨折类型及骨痂生成情况指导患者行康复功能训练。

3 疗效评定 手术早期疗效以手术时间、术中失血、伤口愈合时间等进行评定。骨折愈合、功能恢复以及并发症发生分别于术后4、8、12周，6个月及1年门诊定期预约随访、拍局部X线片观察骨痂生成量，了解骨折愈合情况。膝关节评定根据Merohan疗效评定标准进行。优：膝关节伸15度，屈135度，无痛；良：膝关节伸30度，屈120度，偶有疼痛；可：膝关节伸40度，屈90～120度活动时疼痛；差：膝关节伸40度，屈小于90度，疼痛反复不定。骨折愈合评定标准为临床表现骨折端完全负重、无痛、局部无扣痛，局部X线片示骨折线消失。

结 果

本组28例，伤口均一期愈合，随访时间为3～20月，平均10个月。手术时间为40～130min，平均8min。术中出血100～400ml，平均240ml。根据 Merchan疗效评定标准：本组28例中优18例，良9例，可1例，优良率为98.2%。

讨 论

高能量暴力伤引起膝关节周围性骨折，由于其复位及固定的复杂性，极易引起畸形愈合、延迟愈合、关节僵硬，感染等一系列并发症。对于手术成功的关键是保守骨折端血供，骨折的有效复位固定及关节功能的恢复，普通钢板对骨折周围的血供破坏较大，交锁定内钉难以达到有效的内固定，外固定支架虽然能取得较好的效果，但长期超关节固定愈合并针对感染，固定松动，关节僵硬，造成行动不便，影响关节功能的康复。而AOLISS系统是一块通过微创小切口置入的钢板与可以与钢板锁定在一起的螺钉组成。当螺钉与钢板锁定后构成了一个整体，具有角度的稳定性，在轴向负荷时不含发生螺钉松动。它是一项经皮微创内固定新技术，为现代临床骨折治疗带来了全新的理念，秉承了骨科生物力学固定——生物接骨术原则，利用合理的复位技术，尽量保护了骨折部位的血供。强调有效固定而非坚强固定，已达到骨折合理的生理固定，体现了微创外科新的技术原则。

对于股骨下段骨折，LISS系统适用于膝关节面的粉碎性髁部后干骺端骨折，尤其适用于所有骨质疏松患者，因为锁定螺钉能将疏松的骨质所不能承负的压力转移到接骨板上，改善了骨质疏松的受力和负荷［1］。对于胫骨近端骨折，LISS钢板适用于干骺端粉碎性骨折，因其成角稳定性能避免膝内翻的发生。

本组通过对18例胫骨平台骨折和10例股骨远端骨折进行AO微创内固定系统治疗，结果优18例，良9例，可1例，优良率为98.2%，临床效果较好。这是由于：①采用LISS钢板微创内固定技术进行治疗手术切口小，创伤少。经皮切口经下肢长骨外侧与肌肉间隙置入放置，LISS接骨板的每个锁定螺丝可借助瞄准器经皮拧入，体现了微创外科技术原则；②固定可靠。LISS系统是通过微创小切口置入的钢板以及和钢板锁定的螺钉组成，螺钉与钢板构成了一个整体，具有角度稳定性，在轴向负荷时，不会发生螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠［2］。③加快了骨折愈合，由于在复位固定时骨折端无需显露，无需破坏局部血供，同时LISS钢板对骨面无压迫，是一种不接触钢板对骨折端血运无干扰，减少了骨折部位血供的破坏而加快骨折早时愈合。④术后能早期开展康复功能训练，手术恢复快。一般患者术后就可以作趾踝及股四头肌、小腿肌群的功能训练，3～5d后可以在非负重状态下进行膝关节活动，如果没有疼痛，可以扶拐站力渐负重行走到弃拐行走，大大缩短了治愈时间。

通过手术，我们体会：①术前要充分牵引，矫正骨折的短缩畸形及关节面的有序排列；②涉及骨折远端关节骨折必须切开直视下解剖复位关节面用克氏针临时固定；③骨折必须在良好的复位（恢复肢体的长度、力线旋转）后经肌肉下隧道插入LISS钢板，并且维持骨折复位状态下螺钉的固定。如骨折粉碎严重，有以测量健侧肢体的的长度做对比，插入钢板时要手法轻柔，不要损伤骨膜及骨折端的软组织；④ 螺钉锁定钢板可以改变螺钉固定的方向，放置钢板时股骨位于股骨外侧正中股骨髁部可在关节切口处直视下看到，近端钢板要在C臂下证实、对于胫骨平台塌陷应行植骨对于干骺端骨缺损通常不必要植骨。

总之，微创LISS系统治疗膝关节周围复杂骨折具有创伤小、疼痛小、出血少、术后并发症少、骨折愈合快、功能恢复快优势，是治疗膝关节周围骨折安全有效的方法。

［1］ 黄长明，胡喜春，王建雄，等.膝关节周围多节骨折微创手术治疗［J］.实用骨科杂志，2007，13（7）：107－109.

［2］ 葛 勇，张 驰.通过AO微创内固定系统治疗膝关节周围骨［J］.实用骨科杂志，2008，14（6）：364－366.