孙士奎，刘 波，孙 胜，秦 斌

我国人口老龄化日趋明显，脑血管疾病的发病率持续增高，高血压性脑出血已成为危害老年人健康的重要疾病，在脑血管病中的致死率、致残率高居首位［1］。我院地处海拔3000多米的青藏高原腹地，于2003年12月开展高血压性脑出血微创穿刺冲洗清除血肿术，现将我院2006年12月—2009年4月高血压性脑出血行微创穿刺与开颅手术治疗的患者共47例的临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 分组 根据患者病情，病情急、血肿位置为皮质出血或不利于穿刺引流、脑水肿程度较重的患者行开颅手术治疗，定义为A组;发病时间＞6h，脑水肿较轻的患者尽量采用YL-1型脑穿针床旁行穿刺冲洗术，定义为B组。

1.2 一般资料

1.2.1 A组患者共18例，其中男11例，女7例，年龄49～68岁，平均56岁。起病至入院时间:6h内10例，24h内5例，24h后3例 (均为B组术后再出血行手术治疗);意识状况:清醒3例，意识改变5例，昏迷10例;CT检查:皮质型2例，壳核外侧型2例，混合型9例，内侧型2例，脑室内出血3例;出血量:30～39ml 3例，40～49ml 2例，50～60ml 5例，＞60ml 8例。有明确高血压病史者10例，占56%，两次以上出血者2例。

1.2.2 B组患者共29例，其中男17例，女12例，年龄51～79岁，平均63岁。起病至入院时间:6h内5例，24h内20例，24h后4例;意识状况:清醒10例，意识改变14例，昏迷5例;CT检查:壳核外侧型6例，混合型17例，内侧型2例，破入脑室4例;出血量:30～39ml 6例，40～49ml 12例，50～60ml 6例，＞60 ml 5例。有明确高血压病史者15例，占52%，两次以上出血患者1例。

1.3 治疗方法

1.3.1 A组18例患者入院后经家属和 (或)患者同意在急诊全麻下行开颅手术清除血肿，其中13例术后行大骨瓣减压，3例行脑室外引流术，2例行小骨窗开颅清除血肿，术后均给予降压、醒脑、祛痰、抗炎、抑酸、脱水及营养支持等治疗。

1.3.2 B组29例患者入院后经家属和 (或)患者同意立即在CT定位下以YL-1型脑穿针床旁行血肿穿刺引流冲洗术，其中3例血肿破入脑室者1例用YL-1型脑穿针经血肿穿刺入脑室，另外2例用YL-1型脑穿针行血肿，再用YL-1型脑穿针行脑室穿刺引流，穿刺成功后抽吸出部分血凝块或脑脊液，0.9%氯化钠注射液反复冲洗后注入尿激酶4～6万单位，夹闭4h后再以0.9%氯化钠注射液反复冲洗，2次/d，手术次日复查CT，根据CT提示再调整穿刺针深度及引流方向，术后引流3～7d。3例因术后再次出血，采用立止血、冷0.9%氯化钠注射液+肾上腺素经穿刺针注入后仍难以止血，经亲属同意后再行开颅手术清除血肿。术后给予降压、醒脑、祛痰、抗炎、抑酸、脱水及营养支持等治疗，并促患者早活动，进行功能锻炼。

2 结果

2.1 疗效 A组18例患者死亡5例 (其中2例为微创术后再出血行手术治疗患者)，重度残疾3例，中度残疾5例，生活自理者5例;B组29例患者死亡3例，重度残疾5例，重度残疾9例，生活自理者12例。

2.2 并发症 A组患者中术后出现并发症共12例，其中高热3例，上消化道出血5例，肺部感染11例，肾功能衰竭4例，多脏器功能障碍4例，术后复查CT发现12例患者脑水肿较术前加重，8例患者出现脑梗死;B组患者中术后出现并发症共15例，其中高热8例，上消化道出血4例，肺部感染8例，肾功能衰竭2例，多脏器功能障碍2例，术后复查CT发现3例患者脑水肿较术前加重，4例患者出现脑梗死。两组均未发现颅内感染者。

2.3 随访 因为我院地处青藏高原地区，地域广阔，大部分患者院外随访较困难，本组47例患者仅17例获得术后随访，其中两例微创术后患者半年后再出血入院，1例行微创手术治疗治愈，1例开颅手术后死亡。

3 讨论

青藏高原地区海拔高，氧气稀薄，地方经济落后，人们医疗保健意识差，医疗救治半径跨度大，许多患者发病前从未做过相关检查。对于血肿量＞30ml的高血压性脑出血患者，内科保守治疗常不尽如人意，外科常规开颅手术治疗又有一定局限性，且所需费用较高，许多患者家属难以承受。随着YL-1型穿刺针技术的普及，外科治疗高血压性脑出血患者有了一个可靠的辅助手段。但高原地区由于其独特的地理环境，患者手术方式的选择又存在新的探索，本研究采用不同方法治疗，结果显示，A组疗效较差，可能与下述因素有关:(1)直接损伤，有文献报道小骨窗开颅治疗高血压性脑出血，减少损伤是收到较好疗效的原因之一［2］，钻孔穿刺引流在局麻下进行，缩短了手术时间，术前定位准确，避开了重要功能区及血管区，对脑组织结构及全身损伤微小。而开颅手术需在全麻下进行，手术时间长，伤口大，手术出血多，对已十分危重的患者加重打击，术中操作对手术区脑组织损害相对较大。(2)局部脑血管改变，开颅手术对脑组织的直接损害明显大于钻孔穿刺，导致局部脑组织内部血管阻塞或痉挛。手术出血，血液向手术区蛛网膜下腔渗透扩散，而蛛网膜下腔血性脑脊液可致血管痉挛引起脑组织缺氧、水肿。本研究显示A组术后CT检查脑水肿扩大占68.0%，而B组仅3例脑水肿加重。(3)血肿清除速度与局部再灌流损害，钻孔引流血肿或脑脊液是逐渐进行，而开颅手术清除血肿是一次完成，局部减压迅速，使血肿周围脑组织局部灌流量迅速增大，而缺血持续一定时间后复流可加重局部脑组织微循环结构损害，进一步加重脑水肿。以上几点均可通过不同途径引起脑细胞水肿，使手术清除血肿的减压效果大打折扣，影响疗效。本研究显示B组穿刺后3d内意识好转19例，占65.2%，而A组仅50.0%患者术后3d内意识好转，近期疗效欠佳。(4)术后并发症，开颅手术切口大，脑组织暴露时间长，增加术后颅内感染机会。本组患者无一例出现颅内感染，但麻醉、手术打击以及术后脑水肿使患者昏迷时间延长，身体免疫力降低，增加肺部感染机会，消化道应激性出血、多器官功能障碍等致命并发症的发生机会［3］。本研究显示A组术后并发症发生率明显大于B组，A组4例死于并发症，占22%，而B组仅2例，占8.3%。所以，高血压性脑出血的治疗，除及时有效地清除脑内血肿外，减少直接或间接脑损伤，加强脑保护同样值得高度重视。

3.1 手术或微创的选择 开颅手术不适于不可逆性神经功能障碍患者，如意识障碍较重，临床症状迅速恶化，脑功能丧失或大出血者。对于清醒患者，血肿＜2cm也不需手术 (包括微创手术)。对于基底核区出血＞35ml，要考虑尽快手术治疗，对于尚清醒的患者，可考虑行微创穿刺引流，对于脑水肿较重者可考虑行开颅手术治疗。对于血肿量占颅腔内体积＜4%者，可考虑内科保守治疗。对于血肿量占4%～8%，如有明显压迫皮质并伴有肢体功能障碍者，可考虑行小骨窗开颅手术清除血肿，血肿位置较深伴有重要神经纤维及神经核团者可行微创穿刺引流术。对于血肿量占颅内体积＞12%，手术与否对预后无明显帮助［4］。对于年龄较大、一般情况差的患者应以微创穿刺冲洗引流术优先［5］。

3.2 手术与微创治疗中应注意的几点问题 术前准备要迅速、全面。要尽快地行全面、仔细、准确的查体，了解有无心肺及重要脏器的严重并发症。详细地向患方讲明开颅手术或微创手术的并发症和可能出现的意外，积极得到患方的支持［6］。

3.2.1 开颅手术中应注意的问题 (1)清除血肿应尽量做到超早期;(2)手术入路选择应遵循“损伤小、易操作”的原则;(3)对术区无活动性出血的血管要注意保护，清除血肿不要过于追求完美;(4)做好术后引流及减压准备;(5)术后注意观察和复查［7］。

3.2.2 微创穿刺引流术中应注意的问题 (1)清除血肿时间以发病后6h～3d内最佳［8］，有学者报道超早期 (3～6h内)行微创刺引流术。但高原地区患者红细胞较多，血液黏滞度高，血液凝固较平原地区快，对于短时间出血的患者，血肿穿刺后难以引流达到解除血肿的占位效应，并可能因穿刺导致再出血或继发性出血，本组患者中两例超早期行 (6h内)微创穿刺引流术者术中引出较少血块，经复查CT证实穿刺定位准确，穿刺针均在血肿内，术后经用尿激酶+肝素钠粉碎血肿效果亦欠佳。笔者认为高原地区高血压性脑出血患者行微创刺引流术应避免超早期，如患者血肿大，短时间内形成脑疝者可考虑行开颅手术治疗较妥;(2)术前定位要反复测量，确保精确无误;(3)穿刺前要选好穿刺针，检查穿刺针及引流装置无误;(4)第一次抽吸和血肿量最好不要超过CT所示血肿量的80%，抽吸血肿时力量要适中，防止操作不当引起新的出血;(5)引流装置固定要可靠，术后要坚持冲洗，前3天要保持2次/d，并要坚持运用尿激酶液化血肿以利于引流，注意观察引流量，CT复查了解穿刺是否准确;(6)如病情恶化，复查CT提示血肿进一步扩大，可及时再穿刺或行开颅手术治疗;(7)术中及术后冲洗一定要严格无菌操作，防止术后出现颅内感染［9］。

3.3 早期康复治疗，降低致残率、提高生活质量 术后早期康复治疗是降低至残率、提高生活质量的有效方法。高血压患者术后早期应在床上活动肢体，对于昏迷患者也要被动活动肢体，以利于日后肢体功能恢复。加强翻身拍背，以防止肺部感染。高压氧舱对术后脑水肿、肺部感染、昏迷、并发脑梗死患者的治疗效果已十分肯定，且对于脑细胞有促醒作用，因此，高原地区脑出血患者应早期行高压氧舱治疗。

随着人口的老龄化，高血压性脑出血的发病率居高不下，内科治疗仅1/3出血量较少的患者有机会获得治愈，对大部分患者，采用积极的手术治疗，清除血肿压迫，可挽救相当一部分患者，提高其生存质量。对于高原地区来说，微创穿刺引流术的推广意义重大，其使以前部分不能手术的患者得到了及时救治，是开颅手术清除血肿的重要补充，完善了高血压性脑出血的外科治疗手段。同时，开颅手术清除血肿也是微创穿刺引流术的重要保障，其能保障微创穿刺引流术能顺利开展，并让每一例患者都尽可能地享受到“微创治疗”的新理念，进一步提高患者的救治成功率，降低致残率，真正从各方面提高患者的生存质量。特别是外科治疗后的患者均应注意降压、醒脑、祛痰、抗炎、抑酸、脱水及营养支持等治疗，督促患者尽早活动，进行功能锻炼，可早期进行高压氧舱治疗。

1 吴承远，刘玉光.临床神经外科学 ［M］.北京:人民卫生出版社:2001:525.

2 刘丛，程远.高血压脑出血的微侵袭手术治疗 ［J］.国外医学(脑血管疾病分册)，2004，12(5):341-344.

3 田万管，黎檀石，苏忠等.微创术治疗幕上高血压脑出血近期预后因素分析 ［J］.第三军医大学学报，2003，25(17):1576-1578.

4 Groweu RM，Ojemann RG，Ogilvy CS.Brain hemorrhage.//Ojemann RG，Ogilvy CS，Groweu RM，et al.Surgical management of neurovascular disease［M］.3rd.Baltimore:Williams＆ Wilkins，1995:561-580.

5 赵亚伟，杨卫山，何伯勇，等.不同手术方法治疗幕上高血压脑出血早期疗效观察［J］.中华神经外科杂志，2004，20(1):72.

6 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998:686-689.

7 段国升，朱诚.手术学全集-神经外科手术学［M］.北京:人民军医出版社，2004:310-320.

8 向强，文亮，刘明华，等.高血压脑出血微创手术时间窗的选择研究 ［J］.中国急救医学，2003，23(11):773-774.

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