王莲女，侯淑萍，许洁伟，王耀玲，刘梁磊

对于有器质性心脏病患者同时伴有频发室早和短阵室速的患者特别是复杂性室早伴有心功能不全者，很可能是恶性心律失常前兆，应该进行危险分层，越是高危的患者越要加强治疗［1］。胺碘酮是一种有效安全的抗心律失常药物，具有抗心肌缺血作用，而负性肌力作用很轻，适用于心力衰竭合并室性心律失常。为探讨应用胺碘酮治疗器质性心脏病心力衰竭合并心律失常的安全性和有效性，本文进行了临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年10月—2011年10月收治器质性心脏病心力衰竭合并室性心律失常患者30例，其中男19例，女11例，年龄均为46岁以上，平均 (68.0±6.2)岁。按1994年NYHA心功能分级标准，心功能Ⅲ～Ⅳ级，心力衰竭病程2月以上，平均 (1.5±0.5)年，左室射血分数(LVEF)＜40%，原发病为冠心病8例，肺心病12例，风心病6例，扩张性心肌病4例。室性心律失常危险性分级方法采用Lown的分级系统:Ⅱ级 (室性期前收缩≥30个/h)4例，Ⅲ级 (多形性室性期前收缩)5例，Ⅳa级 (成对连发的室性期前收缩)6例，Ⅳb级 (≥3个连发的室性期前收缩)6例，Ⅴ级 (RonT室性期前收缩)1例，Ⅲ级+Ⅳb级5例，Ⅱ级+Ⅳb级6例。排除病例:Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞及窦性心动过缓、QTc≥500ms、严重肝脏疾病、甲状腺功能异常。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者在抗心力衰竭治疗基础上 (ACEI或ARB、B-Block利尿剂、地高辛等)，给予口服胺碘酮0.2g，3次/d，显效后或5d后改为0.2g，2次/d，10d后改为0.2g，1次/d，根据药效及不良反应情况减至0.1～0.2g，1次/d，维持4周或长期维持，用药期间监测心率，心率＜50次/min，减药或停药，QT间期超过500ms酌情减量或停药。每日至少描记心电图1次。

1.2.2 观察指标 记录患者临床症状、血压、心率、心功能变化，监测12导联同步心电图，测量QT间期，用药前及用药10d后动态心电图、超声心动图检查、监测血尿常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、X线胸片。出院后每周门诊随访，监测心电图。每两周检查肝肾功能、电解质、甲状腺功能、X线胸片、超声心动图等。

1.2.3 抗心律失常疗效判定 显效:频发室性期前收缩数量减少≥70%或成对室性期前收缩数量减少≥80%，短阵室性心动过速减少≥90%，多形性室性期前收缩变为单形性;有效:频发室性期前收缩数量减少≥50%，多形性室性期前收缩减少，或短阵室速发作时间缩短，室速发作频率减慢;无效:每分钟期前收缩数量减少，但未达到上述标准，或期前收缩无减少。

1.2.4 心功能疗效判定 显效:心功能改善2级以上;有效:心功能改善1级，或症状、体征有所改善;无效:心功能无改善。

2 结果

2.1 控制室性心律失常的疗效 治4周后显效者17例(56.6%)，有效9例 (30.0%)，无效4例 (13.3%)，总有效率86.6%。

2.2 心功能变化 治疗4周后心功能改善2级以上者14例(46.6%)，心功能改善1级以上或症状体征有所改善10例(33.3%)，心功能无明显改善6例 (20.0%)，其中1例心功能恶化，总有效率80.0%。检测LVEF治疗前 (34.12±6.12)，治疗后 (40.67±7.55)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。窦性心律者心率由 (97.55±15.25)减至(65.66±9.55)，差异有统计学意义 (P＜0.01)。

2.3 不良反应 3例 (10.0%)出现肝功异常，减量或停药后肝功正常，4例 (13.3%)出现心动过缓，未低于55次/min，均未发生传导阻滞，QT间期治疗前 (373±110)ms，治疗后 (483±113)ms，两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)，改用维持量至8周，接近治疗前。在随访过程中出现甲状腺功能减退2例 (6.6%)，其中1例 (随访不及时)因甲状腺功能减退症状明显，出现全身水肿，心包积液，心功能恶化。

3 讨论

胺碘酮于1968年上市，至今已投入临床应用40余年，在2006年颁布的室性心律失常国际指南中，被定位为心律失常药物治疗的基石及强大后盾。冠心病、高血压病、心律失常是发病率高、危害性大的三大疾病，胺碘酮具有扩张冠脉、扩血管降压、抗心律失常的三重作用。在药物治疗中实属少见，这也是其临床应用地位及重要性持续上升的根本原因。(1)扩张冠脉、抗心肌缺血作用:1968年，胺碘酮作为抗心绞痛药物应用于临床，该药能直接扩张冠状动脉，增加心肌供血，故可用于心绞痛治疗，也能有效治疗冠心病伴发的心律失常。(2)扩血管降压作用:5mg/kg胺碘酮能使体循环阻力及动脉血压下降，静脉给药时的作用更明显。阻止多种离子通道，K+、Na+、Ca2+3种离子通道，并兼有β受体阻滞作用，使其成为广谱抗心律失常药物。(3)增加心搏出量:大剂量胺碘酮 (10mg/kg)有负性肌力作用，但可同时被出现的心率减慢、血管扩张、心肌负荷降低等作用相抵消，最终净效应表现为心力衰竭患者心搏出量增加，适于心衰伴心律失常的治疗［2］。

心力衰竭是心功能失代偿的表现，心力衰竭时心脏射血分数降低，交感神经张力增加，肾素-血管紧张素系统活性增加，心电活动不稳定，因此，房颤、室速、室颤的发生率增加，在心力衰竭病例中心律失常/猝死率为10.7%［3］。心力衰竭在NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF＜35%，室性期前收缩≥10次/h，年龄≥65岁并有室速史者，属心力衰竭猝死高危患者。对该类患者，从胺碘酮预防治疗中能明显获益。器质性心脏病伴心力衰竭、左室肥大、室内传导障碍者发生室性心律失常，只能选用胺碘酮作为防治药物，因为胺碘酮无论静脉注射或口服基本不影响心功能状态，不影响心室内传导，基本无促心律失常作用。故胺碘酮用于慢性心衰合并心律失常或猝死的治疗及预防，安全性高于其他抗心律失常药物。

胺碘酮使用需注意及监测事项［4］:胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，不难预料会引起多种不良反应。由于t1/2长，胺碘酮潜在的器官毒性比t1/2短的药物更严重，也更难处理。有些不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。而重要脏器的毒性，可能是致命性的，需要更积极的处理措施。(1)肺毒性最主要的表现是咳嗽，需定期X线片监测。临床实践中主张小剂量维持 (＜0.4g/d)，肺毒性的发生率大大降低。 (2)消化系统不良反应多是恶心、食欲下降，特别是在负荷量时易出现，维持量时症状通常会缓解。最严重的不良反应是肝炎或肝硬化。故需进行肝功能定期监测，如转氨酶超过正常值2倍以上，应考虑肝炎的可能性。如果确定胺碘酮的肝脏毒性，应及时停药。(3)甲状腺功能异常的发生率报告不一，有高达20%以上，故需定期监测甲状腺功能。(4)心血管系统:需心电图监测心率、QT间期及离子，若QT间期＞500ms，需及时减量或停药，否则会诱发尖端扭转性室速。故胺碘酮在临床使用中，需长期随访。随访的主要目的是:评价药物达到稳态后仔细调整药量，观测和处理不良反应，注意药物的相互作用，并给予患者必要的解释、指导，以便患者更好的配合。

1 胡大一.心血管疾病现代治疗丛书［M］.北京:中国环境科学出版社，1996:12-13.

2 叶字法.胺碘酮治疗心力衰竭伴室性期前收缩的临床观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(1):57.

3 赵志宏，郭继宏，李学斌.2006年ACCAHAESC室性心律失常治疗和心脏猝死预防指南的解读［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20:470-471.

4 蒋文平.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南［J］.中华心血管病杂志，2004，12:14-20.