廖利华（综述），王少洪（审校）

（1.汕头市中心医院病理科；2.汕头大学医学院2009级，广东 汕头 515041）

前列腺癌（prostate cancer，Pca）是男性泌尿系常见的恶性肿瘤。目前，血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）的检测是筛查前列腺癌最重要的参考指标，但是其对Pca早期诊断的敏感性和特异性并不理想，在前列腺炎和前列腺增生的病人中亦升高，尤其是PSA值在4～10ng·mL－1时，Pca的检出率仅为25%左右［1］，因此，学者们转向研究其他Pca早期诊断特异性的标记物，目前已发现了一些可望应用于临床的血清、尿液和组织标记物。本研究对以下几种Pca诊断性标记物的研究进展进行综述。

1 PSA及其亚型

血清PSA是目前唯一广泛应用于临床筛查Pca的标记物。它是一种丝氨酸蛋白酶，属于丝氨酸蛋白家族的激肽释放酶类，由前列腺的腺管、腺泡及尿道旁腺细胞合成，分泌到腺腔和导管中，主要生理功能是液化精浆和增强精子活力。血清中PSA包括结合PSA（cPSA）和游离PSA（fPSA），组成了总PSA（tPSA）。目前临床检测fPSA与tPSA，其比值在15%～25%范围的病人罹患Pca的风险相对要高，以25%为界值能发现95%的Pca。有研究表明，f／t－PSA 比 值 的 检 测 不 仅 对 血 清t－PSA＞4.0ng·mL－1的Pca病人有良好的诊断价值，而对t－PSA＜4ng·mL－1的Pca病人同样具有良好的诊断价值，这对t－PSA＜4.0ng·mL－1的Pca病人做到早期诊断显得尤为重要［2］。

最近N.Shiiki等［3］研究了唾液PSA和血清PSA的相关性，血清PSA＜2.5ng·mL－1的2组样本，低的PSA组与有转移和复发风险的高PSA组，发现其与唾液PSA值有明显差别，结果表明:在有复发和转移的Pca的高PSA组与唾液PSA明显相关，提示唾液PSA可能成为Pca有用的标记物。

学者们还研究了前体PSA、良性PSA、PSA密度、PSA速度、年龄特异性PSA及PSA倍增时间等，这些对Pca的诊断均起一定的参考作用。

2 人类激肽释放酶（human kallikreins，hk）

hk2是丝氨酸蛋白酶家族中的一组亚群，其中hk3即PSA，hk2氨基酸序列与PSA大约有80%的同源性，其分子由287个氨基酸组成，由前列腺产生，受雄激素调控，在Pca组织中，精液和血中hk2的水平只有PSA的1%。但是，hk2转录物是PSA转录物的10%～50%。hk2在Pca组织中比正常前列腺组织表现出更强的表达，特别是晚期Pca。有研究表明，血清中hk2浓度与前列腺癌的高级别和根治术后Pca样本体积显著相关［4］。T.Steuber等［5］研究了因局限性Pca而进行根治性手术的867病人的大样本，评估了游离PSA、总PSA、总hk2和游离hk2，总hk2高值强烈提示着Pca囊外浸润和输精管浸润，得出的结论是:血中hk2浓度的增加与Pca的侵袭性显著相关，对于PSA＜10ng·mL－1的病人，hk2浓度是判断癌晚期或者癌可能复发的一个预后因素。hk2是具有良好前景的Pca的诊断标记物。

3 前列腺特异性膜抗原（prostate specific membrane antigen，PSMA）

PSMA是一种相对分子量110000的Ⅱ型穿膜蛋白（膜结合糖蛋白），基因位于染色体短臂11q上，其cDNA长2.65kb，分析其碱基序列发现，其中1250～1700核苷酸编码区有54%与人的转铁蛋白受体mRNA编码区同源，而同源编码蛋白序列为公认的转膜区，故推测其功能为转膜蛋白。Western印迹法发现Pca患者血清、Pca组织及精液中含有PSMA，大部分非前列腺组织不含有PSMA［6］。PSMA表达于正常前列腺上皮、良性和恶性肿瘤性前列腺上皮的胞浆中，PSMA在Pca组织的表达高于非癌组织。PSMA在所有类型的Pca中均表达，Pca Gleason 4、5级表达最强，对低分化Pca的敏感性优于PSA。应用PSMA作为血清学标记物有其局限性，因为随着年龄的增加健康男性也能检测到血清PSMA的升高，所以其在临床应用未被接受，组织中的PSMA比血清PSMA在Pca的诊断方面价值更高。

4 早期前列腺癌抗原（early prostate cancer antige，EPCA）及EPCA－2

EPCA是Pca细胞中特有的核结构蛋白，是保持核的形态、功能，组成核的成分，细胞破裂后进入血液。EPCA与Pca的相关性最初是通过免疫组化的方法得到证实，发现在Pca样本中比非Pca样本表达强。此外，应用Elisa法可以在Pca患者血清中检测出，而不能在相应年龄非Pca或者其他癌患者中检测出。该研究表明，EPCA诊断Pca的敏感性达84%，特异性达85%［7］。EPCA－2是一种与前列腺相关的但与EPCA无关的一种核结构蛋白，E.S.Leman等［8］应用 Elisa法检测血中 EPCA－2的水平，以30ng·mL－1为界值，发现其诊断Pca的敏感性达到94%，特异性达到92%，而同一样本中PSA的特异性只有65%，并且局限性Pca与包膜外浸润Pca之间有差异。EPCA和EPCA－2都有望成为Pca的血清和组织标志物。EPCA检测方法简单，敏感性及特异性均较高，但是需要更大量样本研究来进一步证实EPCA检测是否能用于临床实践。

5 5α－甲酰基辅酶A消旋酶（α－methylacyl CoA racemase，AMACR或称P504S）

AMACR是一种经基因芯片技术筛选分离出的胞浆蛋白，是胆酸生物合成、支链脂肪酸和脂肪酸衍生物β氧化中起重要作用的酶，与肿瘤的分化有关［9］。AMACR存在正常肝脏组织中，肝细胞癌、肾乳头细胞癌和结肠癌组织有表达。PCR法检测到Pca病人的血清、尿液和前列腺分泌物中AMACR mRNA水平增高。AMACR是目前唯一确认的支持Pca病理诊断的组织学标志物，因为AMACR表达水平升高不仅局限在Pca组织区域，在Pca周边增生的组织其表达水平也明显升高，而无Pca的增生组织表达水平却很低。抗AMACR抗体已广泛用于前列腺活检的免疫组化分析，是Pca较敏感的标记物，敏感度达82%～100%。在穿刺活检中，对于小灶性Pca和高级别上皮内瘤的检出具有较高价值。

6 34βE12、P63

前列腺基底细胞标记抗体34βE12、P63分别表达在基底细胞的胞浆和核，但Pca组织的基底细胞缺失，其表达阴性。AMACR、34βE12和P633种抗体配制成“鸡尾酒”式的组合抗体，应用双酶标记技术，在同一张前列腺组织切片中同时检测上述3种抗体［9］。基本原理是利用不同种属抗体的抗原性差异和抗原定位性差异，进行双重标记。即AMACR为兔单抗，34βE12和P63为鼠单抗，再分别经过抗兔、抗鼠的二抗连接，使各自标记的碱性磷酸酶和辣根过氧化物酶催化显示出不同的颜色。其中AMACR阳性反应，显示为胞浆内蓝黑色颗粒状物；34βE12和P63分别定位于基底细胞胞浆和胞核，均被染成红色，辨认清楚，这样就可以在同一张切片上清晰地观察到不同抗原的不同颜色表达。与单标抗体比较，色彩对比鲜明、易于观察、分辨，有助于提高小灶性Pca的检出率［10］。采用双酶标记技术，可提高免疫组织化学技术对诊断Pca的敏感性和特异性，在临床实际工作中逐步推广应用。

7 PCA3

PCA3又称DD3，是前列腺特异性非编码mRNA。在经直肠指检及前列腺按摩后前列腺上皮细胞脱落至尿液中，应用RT－PCR可在尿液中检测出PCA3这种标记物的存在。这是一种安全的非侵入性的检测方法，病人和临床医生对这种诊断方法都乐于接受，这种基于尿液的检测方法成为了研究的热点。PCA3在95%的Pca病人中过表达，比前列腺转移癌、良性前列腺组织高60～100倍，表达差异是明显的。I.L.Deras等［11］对570例前列腺穿刺的病人进行研究，把PCA3和其他Pca检测方法做精确的比较，结果PCA3的准确性比血清PSA明显高，其敏感性和特异性与血清总PSA相似。最近，M.Rigau等［12］研究了215例进行了前列腺穿刺活检的病例，采用PCR方法检测前列腺按摩后的尿液中的前列腺特异性G蛋白结合受体（PSGR）与PCA3，发现两者结合能提高Pca的诊断准确率，比单独检测PSA和单独检测PSGR特异性高，能更准确地决定哪些病人需要穿刺活检。尿液检测的广泛应用，需要进一步临床试验研究，提供正确的指导方针。

8 GSTP1超甲基化

DNA甲基化是在DNA选择性位置上增加CH3基团的化学修饰作用，GSTP－1（glutathione S－transferase P1，GSTP1）基因属于解毒酶类家族的一员，它能够保护DNA免受彻底的损伤，提示这类酶参与了Pca的发展。CpG超甲基化是Pca发生的启动步骤，GSTP1表达的缺失是由于GSTP1中CpG二核苷酸岛超甲基化，在Pca和高级别上皮内瘤变是常见的染色体改变。GSTP1能在前列腺的组织、尿液、精液和血浆中发现，它有高度的Pca特异性，可能成为一种有价值的标记物。有研究报道，GSTP1在Pca样本中出现升高的比例达到79%［13］。体液GSTP1的检测是一种新兴的方法，它可能成为一种有用的Pca的筛查方法，需要进一步的研究来证实。

9 基因融合与移位

2005年在Pca中发现了雄激素调控跨膜丝氨酸蛋白酶2（the androgen－regulated transmembrane protease serine 2gene，TMPRSS2）基因和 E26转录因子（E twenty－six transcription factors，ETS）基因融合，位于21q22.2的ETS相关基因（ets related gene，ERG）和位于7P21.2的 ETV1与位于21q 22.3 的 TMPRSS2之间重排［14］。F.Demichelis等［15］研究表明，TMPRSS2基因融合通常与Pca高Gleason评分、Pca死亡、恶性转移相关，目前可用RNA扩增技术和定量PCR技术检测尿液中的TMPRSS2:ERG融合产物，其可能成为Pca的标记物。

10 其他标记物

前列腺干细胞抗原（prostate stem cell antigene，PSCA）是位于细胞表面的一个123氨基酸糖基的磷脂酰肌醇糖蛋白。有研究表明，PSCA在Pca中高表达，而在正常组织中表达有限，PSCA高表达与Pca输精管浸润及包膜外浸润明显相关［16］。NKX3.1基因又称雄激素抑制基因，位于染色体8p21，它在Pca发生中的作用尚不清楚，但NKX3.1蛋白在良性和恶性前列腺上皮细胞核中有明显的表达，在Pca中的阳性率为70%～90%，其对Pca的诊断特异性不高，但它对判断是否前列腺转移的肿瘤有较高的特异性［17］。

11 小结

尽管血清PSA检测对Pca的诊断并不理想，但它是目前唯一广泛应用于临床的有价值的检测标记物。虽然已经研究出PSA亚型等其他有望成为Pca的血清和尿液标记物，但是这些实验研究和临床应用之间还存在差距，确定诊断仍需经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检。有研究表明，联合检测几种血液和尿液标记物综合判断可提高Pca的诊断准确率，减少不必要的穿刺活检［18］。寻找诊断Pca检测方法简单、直观、可靠、精确的标记物，需要学者继续深入的研究，这种标记物能提高研究者早期诊断Pca的能力。预测疾病发展的过程，是未来泌尿肿瘤学的一个重要研究目标。

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