刘笑雷，张国强

(卫生部中日友好医院急诊科，北京 100029)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一种较常见的内科急危重症，常见的原因有严重感染、严重创伤、休克、手术、误吸等，以严重的低氧血症为临床特征，主要的治疗目标包括治疗原发病、纠正危及生命的低氧血症、肺保护等。目前机械通气成为治疗ARDS的主要手段之一，采用保护性的肺通气策略，包括小潮气量、限制性的平台压、适宜的呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)等。俯卧位通气作为一种特殊的通气方式可以显著改善ARDS患者的氧合，近些年许多学者对俯卧位通气治疗ARDS的生理效应、改善氧合的机制、与呼吸机相关肺损伤的关系等进行了研究，本文现针对此做一综述。

1 俯卧位通气的生理学效应

1.1 肺不张与肺通气 正常情况下，肺泡的直径取决于跨肺压，即肺泡内压与胸膜腔压力之差，跨肺压越大，肺泡直径越大。仰卧位时，跨肺压存在压力梯度，原因可能与下列因素有关:肺重量、心脏压迫、膈肌向胸腔移位以及胸壁、肺的力学性质和形状［1］。ARDS患者肺间质明显水肿，肺重量增加，对重力承受区的背侧肺组织压迫更明显。Malbouisson等研究发现，相对于正常人，ARDS患者心脏更大，导致重力承受区肺组织的胸膜腔内压升高，跨肺压减小，引起肺组织不张［2］。ARDS患者机械通气时大多需要镇静，镇静状态下膈肌紧张度下降，对腹腔内容物的约束减弱，腹腔内压大于胸腔内压，造成膈肌向胸腔移位，对背侧近膈肌的肺组织有压迫。肺、胸壁的顺应性以及形态对局部跨肺压有影响，有研究显示，在ARDS患者中近似三角形的胸廓形状相对于近似方形的胸廓形状更容易导致肺组织不张［3］。……