郭子君

Guo Zijun（Affiliated Shengjing Hospital of Chinese Medical University，Liaoning 110004China）

显微镜下输精管附睾管端侧吻合术是泌尿外科领域中难度较大、极其精细的手术之一，现已成为治疗附睾精道阻塞性无精子症的主要方法之一［1，2］，具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、术后并发症发生率低、住院时间短等优点，同时具有术后精道复通率高，手术瘢痕小的优越性。2011年1月—2011年9月，我院实施该手术13例，经过顺利，现将手术护理配合介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 13例行显微镜下输精管附睾管端侧吻合术病人，年龄29岁～41岁，平均年龄33.7岁。手术过程均顺利，手术时间180min～240min，均获临床康复，无一例发生并发症。

1.2 手术方法 麻醉方式为硬膜外麻醉，双侧阴囊做横向切口，长约5cm，游离并切开附睾管，光学显微镜下发现精子，在接近附睾尾部处切断输精管，近端结扎，将远端输精管与附睾管采用横向两针套叠法行端侧吻合，确保吻合口无张力，使用显微镜进行吻合视野更清晰，操作更方便。

2 手术配合

2.1 术前访视 术前1d巡回护士到病房访视病人，了解病人病情；详细了解各项检查结果，包括肝肾功能、胸部X线片、心电图等有无异常。做好病人的心理护理，向病人介绍显微镜下输精管附睾管端侧吻合术的方法和优点以及麻醉配合方法，使病人对手术和麻醉有所了解，以消除其恐惧心理，增加安全感，以良好的心理状态接受手术治疗。病人术前禁食、禁水，术野和硬膜外麻醉处备皮。

2.2 术前物品准备 术前对常规静脉切开或小缝合器械、显微器械进行高压蒸汽灭菌，显微镜确保性能良好。显微镜专用器械：显微剪刀2把，显微持针器2把（直头持针器、弯头持针器各一把），显微止血钳4把，两爪小勾2把，显微镊子4把，20mL注射器1具，20G套管针1个，小圆刀片，尖刀片，儿外针，11－0尼龙线，6－0尼龙线，无菌显微镜套、9cm×10cm切口贴两个，1 mL注射器等。

2.3 术中配合

2.3.1 病人体位 用20G套管针在右上肢建立静脉通路，并束缚双上肢，硬膜外麻醉后，病人取平卧位，术者站在病人右侧。

2.3.2 器械护士配合 术前提前30min洗手，将手术器械按顺序摆放在器械台上，与巡回护士共同清点器械及敷料。常规消毒铺巾后，正确连接各种仪器部件、导线，接通电源，使之处于工作状态。用一次性显微镜套将显微镜套入，连接好照相设备。调节光源亮度，保持亮度适宜。递术者小圆刀于左侧阴囊做横行切口，长约5cm，逐层切开至鞘膜层，将睾丸挤出切口外。递显微血管钳在近附睾尾处游离约2cm长的输精管，递20G穿刺针穿刺输精管，向近端推注生理盐水检查输精管近端通畅。递尖刀切开鞘膜，挤出睾丸及附睾。观察附睾尾部质地，体部是否饱满及头部发育情况。从附睾尾部至头部寻找合适附睾管，留取少量附睾组织送病理，递显微剪刀于附睾头部背侧剪开直径约0.3cm的附睾包膜，递纹式钳寻找并游离一根较粗大的附睾管。递显微持针器及两根带双头针的11－0尼龙线垂直缝过附睾管壁，将针留置于附睾管壁上作为标记，两端用皮钳钳夹备用，递尖刀于两针之间切开附睾管壁，流出少量附睾液后，用1 mL注射器抽吸附睾液，推注附睾液于载玻片上，光学显微镜下检查精子数量，将此附睾管留作吻合用。在接近附睾尾部处切断输精管，钳带1号丝线近端结扎；递显微血管钳在附睾表面的鞘膜下钝性分离出隧道，将远端输精管从隧道内牵出。递显微持针器及6－0尼龙线缝合鞘膜和输精管浆膜，固定并减少输精管的张力。递显微持针器及6－0尼龙线将输精管近切缘的浆膜与附睾包膜的切缘缝合固定4针，确保吻合口无张力。采用横向两针套叠法行输精管附睾管端侧吻合，使附睾管套入输精管腔内。缝合输精管和附睾包膜的对侧切缘。常规缝合关闭鞘膜，止血满意后，将睾丸还纳阴囊内，逐层缝合。同法处理对侧睾丸，术后及时清点和回收器械物品，阴囊加压包扎。注意事项：术中器械护士需仔细检查术中使用的11－0尼龙线、6－0尼龙线的针的完整性，防止术中针的丢失。器械护士需准备好皮钳子以便于术中协助夹取11－0尼龙线、6－0尼龙线的尾端。另外，因手术时间长，器械护士需协助术者用生理盐水冲洗术野，以保证操作部位的湿润。

2.3.3 巡回护士配合 检查仪器设备，确保其功能处于良好状态。建立静脉通道，一般选用20G留置针，在右上肢建立1条外周静脉通道，接三通管，便于麻醉及术中加药，病人取舒适平卧位，负极板贴于大腿。用约束带妥善固定病人体位，妥善固定尿管，将显微镜仪器置于病人左侧，调整角度，保证手术主刀及助手能同时观察清楚。接好显微镜系统电源，并调节好光亮度。术中注意观察出血量、尿量等的变化，密切注意手术进展。由于手术时间较长，巡回护士术中应定期按摩病人肢体；注意病人的保暖。并提前准备好5个或6个载玻片，方便光学显微镜检查精子。

2.4 术后器械的清洗和保养 显微镜手术器械为高精密仪器，每次手术后将手术器械拆开浸泡于酶洗液中5min～10min，再保暖，清洗及浸泡器械时要轻拿轻放，尤其注意显微器械尖端部位的保护，防止损坏，清洗时要注意不可用粗糙刷子等刷洗。注意清洗器械关节部位残留的组织或血块。清除洗涤液，最好用清水或蒸馏水冲洗所有配件，擦干、上油后放入专用器械柜内保存备用。显微器械的尖端注意用硅胶的系尿管剪短后套在前端，予以保护。

3 讨论

无精症大体可分为两种类型，一种为睾丸生精功能严重损害或丧失导致不产生精子，另一种是睾丸具有生精功能，但输精管管道因炎症、发育不良等病变出现堵塞，造成精液无法排出，如附睾炎、输精管先天缺如等。在男性不育病人中有10%～15%为生殖管道阻塞所致，由附睾管堵塞所致者可通过实行输精管附睾吻合术，使精道通畅，从而达到让病人生育的目的［3，4］。但附睾管纤细，直径仅200μm～400μm，以往肉眼下行输精管附睾吻合成功率不高。随着显微外科的发展，借助显微镜进行输精管附睾吻合，输精管附睾吻合术后精子检测阳性率可高达80%，病人可自然生育。显微镜下输精管附睾管吻合手术为精细吻合技术。在显微镜下操作能清楚分辨组织结构，避免损伤血管神经导致粘连及影响输精管蠕动，管腔对合准确缝合完善，不留置支架物，故应做为精道阻塞或损伤再通术的首选方法［5］。显微镜手术需大量仪器设备，这些仪器设备价格昂贵、结构精密、功能复杂，出现任何一点问题都会影响手术进程和效果，所以配合者需要熟悉和能够使用所涉及的各种设备器械，并能排除一些常见故障，使仪器设备始终处于良好的工作状态。器械护士要熟悉手术步骤，以便术中准确传递器械，传递时动作要轻柔、准确。同时掌握显微镜下输精管注水通畅试验，它是一创伤小而有效的远睾段测定法，必要时可加少量染料观察尿液排蓝。巡回护士术中应密切观察病情，适时开放静脉通道，静脉通路最好建立在右上肢，方便助手扶镜头及操作。由于显微镜下输精管附睾管端侧吻合术后感染的后果是灾难性的，术中应尽量减少人员走动，禁止参观或者严格限制参观人数；静脉使用抗生素，因术中静脉输注抗生素效果优于术前或术后预防性应用抗生素。另外，巡回护士要为保存手术资料做好录像工作。显微镜器械属精密仪器，术后清洗要仔细认真，应由专人负责妥善保管。

［1］ 万蓬，任凭，殷月娥.显微外科技术治疗梗阻性无精子症的护理体会［J］.解放军护理杂志，2010，27（1A）：53－55.

［2］ 邓春华，臧志军，佘盛飞，等.附睾输精管吻合术治疗梗阻性无精子症［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（5）：340－342.

［3］ Philip S.Li，Marc Goldstein.显微外科技术治疗梗阻性无精子症的新进展［J］.中华男科学杂志，2004，10（9）：643－650.

［4］ 郭烽，魏辉，张晓忠，等.显微技术附睾管输精管吻合治疗梗阻性无精子症［J］.岭南现代临床外科，2007，7（2）：138－139.

［5］ 陈斌，张正果，王鸿祥，等.1 027例无精子症的精确诊断和治疗体会［J］.北京大学学报（医学版），2010，42（4）：409－412.