柏基香 苏雪晴 王 燕 吴珠静

(江苏省苏北人民医院神经外科 江苏 扬州 225001)

垂体腺瘤发生在脑垂体前叶是常见的颅内良性肿瘤，发病率占颅内肿瘤的10%[1，2]。现今经鼻蝶显微外科手术成为治疗垂体腺瘤的主要手术入路，虽然是微创，也可能发生尿崩症(发生率0.5% ～80%)、脑脊液漏(1.7% ～7%)、脑膜炎(约 3%)等并发症[3，4]，其中因尿崩症引起的血浆渗透压和液体平衡失调最常见，半数以上患者可出现一过性多尿、低钠血症[5]。2006年1月～2011年5月，我们对786例术后患者进行了护理，报告如下。

1 临床资料

经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术患者786例，经CT、MRI及病理诊断确诊。出现术后并发症的有498例，其中一过性尿崩症(尿崩症时间不超过1周)472例，尿崩症合并电解质紊乱87例，住院期间脑脊液漏13例，有1例复发性垂体瘤术后1个月后出现脑脊液漏;尿崩症达10天者2例，脑膜炎2例，无其他类型并发症发生。经过积极预防、认真观察及早发现病情变化、精心护理等，最后并发症全部治愈，康复出院。

2 并发症的预防

2.1 体位 术后患者仰卧位卧床3天，3天后可垫薄枕头或床头抬高15°。对于术中有鞍膈膜破裂者至少绝对平卧位7～10天，防止脑脊液漏，2周后无脑脊液鼻漏方可下床活动。

2.2 药物治疗 术前使用洛美沙星滴鼻，术后应用抗生素。术后3d拔除纱布条，应用氯霉素眼药水交替滴鼻。保持鼻腔清洁，以利于伤口愈合，防止细菌逆行造成颅内感染。

2.3 生命体征的监测 术后准确记录液体出入量，特别是每小时尿量，每天检查电解质，了解有无尿崩症及电解质紊乱，监测体温变化，及早发现及时处理。

2.4 健康教育 嘱咐患者勿用力打喷嚏、擤鼻、排便等，防止脑脊液漏的发生。保持鼻腔清洁，以利于伤口愈合。术后采取流质饮食，缓慢过渡到软食。多食含钾、钠高的水果，以防发生电解质紊乱。鼓励患者多进食蔬菜、水果，以保持大便通畅，避免屏气动作，以免引起脑脊液漏，必要时外用开塞露。

3 并发症的护理

3.1 尿崩症 由于术中牵拉、损伤垂体柄和(或)垂体后叶，术后出现尿崩症，包括中枢性尿崩和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。轻度尿崩症每日尿量在3000～5000mL/d，重度尿崩症尿量在5000mL/d以上[6]。严格记录24小时液体出入量，每小时尿量，当患者连续2小时尿量＞300mL/h(儿童＞150mL＞h)、尿比重＜1.005应通知医生用药控制尿量;对于尿量不超过300mL/h或不超过5000mL/d者注意观察患者的皮肤弹性、意识、生命体征及早发现脱水指征;每日检测血电解质、渗透压、尿比重等，合理经口、静脉补液，保持出入量平衡。禁止摄入含糖高的食物，以免使血糖增高，产生渗透性利尿;鼓励患者多饮盐开水，以补充丢失的水、钠;对中重度尿崩患者需要通过静脉给垂体后叶素微量泵泵入，尿崩时间超过1周者需要加服弥凝。观察用药效果、用药剂量和用药时间，根据尿量情况随时调整。

3.2 血浆渗透压和液体平衡失调 472例垂体腺瘤术后尿崩症患者中有87例是低渗透压轻中度尿崩，具体机理不详，目前认为是抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)或脑性盐耗综合征(CSWS)[7]。由于大量排尿，可造成低钾、低钠等水电解质紊乱，患者表现为乏力、头晕、恶心、呕吐等，术后早期每日查血电解质，重度低钠血症者同时查24小时尿钾、钠量。轻度低渗性尿崩者及早给予口服、静脉补充液体和电解质即可;中重度患者在补充液体和电解质的同时要增加弥凝口服或静脉滴注垂体后叶素，药物用量根据尿量情况随时调整;指导患者进食高钠高钾饮食:如咸菜、酱菜、香蕉、柑橘、葡萄、柚子等。

3.3 脑脊液漏 绝大多数脑脊液漏是由于术中破坏了蛛网膜和鞍隔后，鞍上池内的脑脊液经蝶窦流入口、鼻腔;极少数患者是由于术后用力排便、打喷嚏、手术切口局部感染使本来受损的鞍隔破裂而致脑脊液漏，常发生于术后1～7天。术后如果见到鼻腔填塞敷料有渗血渗液、口鼻腔有分泌物流出;拔除纱布条后有无色、透明的液体渗出;患者诉口腔、鼻腔内有淡淡的咸味，证明存在脑脊液漏。观察并记录脑脊液外漏量、性质、颜色，无菌生理盐水棉球清洗鼻腔血迹、污垢;嘱患者绝对平卧或患侧卧位，禁止健侧卧位。出现过脑脊液漏的患者要加强出院宣教，嘱其出院后预防感冒、便秘、负重，保持良好情绪，有高血压、糖尿病者须对症处理。

3.4 脑膜炎 术中鞍隔破裂脑脊液漏是术后发生脑膜炎的直接原因。术后应及时发现和处理脑脊液漏，避免造成逆行感染。定期做脑脊液培养，根据培养结果给予抗感染治疗。每4小时测体温1次，高热者采取降温措施。观察口腔黏膜有无破溃、感染、出血、肿胀，注意口腔、鼻腔护理，及时清除口腔内分泌物;禁止鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染;保持病室空气新鲜，每日定时通风;限制探视人员，减少外源性感染的因素。

4 出院指导

定期复查垂体区MRI以及视力视野;随诊的内容主要包括临床症状的观察和垂体激素水平的检测，术后1、3、6个月1次，以后每年复查1次。定期随访，按医嘱服药，出现尿量过多，恶心呕吐等不适时，应立即就医。术后第10天复查垂体功能;遵医嘱服药，尤其是激素类药物，应逐渐减量，切勿擅自停药，以免引起垂体功能危象;痊愈后可参加正常工作。

[1]王 曲，王任直，姚 勇.垂体生长激素腺瘤的研究及治疗进展[J].神经疾病与精神卫生，2008，8(2):158

[2]沈 捷，张福泉，周党初，等.垂体腺瘤放射治疗的回顾性分析[J].中国神经肿瘤杂志，2006，4(1):33

[3]BIERMASZ N R，DEKKER F W，PEREIRA A M，et al.Determinants of survival in treated acromegaly in a single center:predictive value of serial insulin － like growth factorⅠmeasurements[J].J Clin Endocrinol Metab，2004，89(6):2789

[4]DE P，REES D A，DAVIES N，et al.Transsphenoidal surgery for acromegaly in wales:results based on stringent criteria of remission[J].J Clin Endocrinol Metab，2003，88(8):3567

[5]ZADA G，LIU C Y，FISHBACK D，et al.Recognition and anagement of delayed hyponatremia following transsphenoidal ituitary surgery[J].J Neurosurg，2007，106(1):66

[6]薛风文，孟 莉.垂体腺瘤术后水钠代谢紊乱的临床分析[J].中国病案，2010，11(12):23

[7]张庆荣，史继新.脑性盐耗综合征研究进展[J].中华神经医学杂志，2007，11(6):1186