焦 锟 ，徐 玲 ，张国骏

（1.北京中医药大学东方学院，廊坊 065001；2.天津中医药大学，天津 300193）

问诊是中医望、闻、问、切四诊法中一种看似易学又易被轻视的诊法，事实上对问诊的学习需要下一番功夫，而且问诊有其他诊法不具备的优势，所以应引起医者足够的重视。中医经典著作《伤寒论》对问诊的应用有很高的成就[1]，笔者从《伤寒论》入手对问诊在鉴别诊断中的应用从鉴别主症、兼症、同症、病性等方面进行探讨。

1 鉴别主症

鉴别主症指依据主要症状而对病症进行鉴别诊断。第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”条文将结胸与痞证的主症进行鉴别，结胸主症为“心下满而硬痛”，而痞证的主症为“心下满而不痛”，通过主症的问诊，可以将两者区分开来。

再如蓄水证与蓄血证的鉴别要点在于“小便利与不利”、“神志正常与否”这两个主症。蓄水证由于外邪不解，循经入腑，邪与水结，膀胱气化失职，水蓄不行，病在气分，故应小便不利，意识正常；而蓄血证乃太阳之邪不解，循经入腑，热与瘀血相结于下焦，病在血分，膀胱气化未受影响，故小便自利，神志异常。通过对主症的细致问诊，可以发现不同，排惑解疑。

2 鉴别兼症

以结胸与脏结为例，主症都是胸胁心下硬满疼痛拒按，寸脉浮。……