李春明 师恩惠 肖海燕 耿式鹏

痔上黏膜环切术简称PPH，它的发明与引进是肛肠领域中的技术革命，国内开展痔上黏膜环切术(PPH)治疗痔疮的优势和疗效已被大家认同和接收。成为治疗重度内痔及环状痔的常规手术之一。但对于合并外痔的治疗，肛门外观不平整。为此我院2011年1～12月间，对50例合并有外痔患者，采用PPH联合外剥术治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例病例均来自我院2011年1月至12月住院部患者，其中男18人，女32人，年龄29～73岁，病程3～25年。患者有排便困难，间断便血，便不尽感，痔核脱出。

1.2 诊断标准 所有患者均按2002年9月中华医学会外科分会肛肠学组制定的《痔诊治暂行标准》进行诊断，依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检和肛门镜检确诊［1］。

1.3 手术方法 手术器械为中国康迪公司生产KYGZB-33.5 mm一次性痔吻合器。术前常规肠道准备，腰硬联合或硬膜外麻醉，患者取截石位，常规消毒，用3～4把无损伤组织钳分别夹持肛缘皮肤向外牵引，放入环形肛管扩张器，取出内栓，助手用手指固定扩张器，脱垂的黏膜会暴露在扩张器套筒内，同时可以清楚的分辨出直肠黏膜与齿状线的界限、痔核及肛垫组织。距齿状线2～3 cm，用3-0线直视下缝合直肠黏膜完整一圈，采用单荷包或双荷包缝合，取吻合器张开到最大限度，头端伸入到环扎荷包处上端，环扎缝线打结。用持线器通过吻合器侧孔道钩出缝线用血管钳夹持。在拉紧荷包缝线的同时收紧吻合器，击发吻合器，保持吻合器关闭状态约30s可起到压迫止血作用［2］。退出扩张器后检查外痔皮垂部分，分别切除重度皮垂，创面局部电灼止血，无损伤线缝合切口，用肛门镜再次伸入检查直肠腔内有无出血处，未见明显出血后，用凡士林纱条包裹引流管放置吻合环附近。

1.4 术后处理 根据术中患者出血情况，术后患者禁食1～3 d不等，术后静脉滴注抗生素三天左右，补液，根据情况决定是否使用止血药，术后第2天起，每天上午应用美宝湿润烧伤膏和复方角菜酸酯栓剂，进行术区换药及肛门护理，持续到出院。术后指导患者定期扩肛，平均住院日6 d。

2 结果

术后无肛门失禁和肛门狭窄，术后一个月直肠指检吻合口炎性水肿基本消退，排便功能恢复正常，肛门外观正常。

3 讨论

Thomson提出肛垫的概念，基于此提出PPH手术方式已在全球范围内广泛地开展［3］。但目前肛垫学说不能解释外痔的成因，它只是内痔的病因学说之一。正是因为对痔病的病因病理尚未完全阐明，导致临床上治疗痔病的棘手性，尤其是对内痔、外痔同时发作的混合痔治疗是临床上亟待解决的难题。PPH手术不损伤肛管的正常生理解剖、黏膜下阻断血流，痔核慢慢萎缩、提拉肛垫并固定。目前的理论观点是强调PPH手术的无痛性而忽视了完全解决痔的症状。如果仅对混合痔采用PPH术，则术后肛门存在不同程度的赘生物，可以导致肛周瘙痒、肛门漏粪、漏气，而且有一部分患者对残留皮赘感到不满意［4，5］，PPH联合外剥术治疗混合痔可以完全解决痔的症状。避免肛管皮肤切除过多，所致的肛管缩小和肛门狭窄等并发症。减少因齿状线上下过多切除及结扎而造成的对肛垫及肛管的精细结构破坏，肛门功能保存完好。对肛垫及肛管的破坏少，损伤程度轻，故术后便血少，恢复快。术后肛管形态恢复较好，肛缘外观平整美观。无肛缘水肿，无皮赘突起，术后因切口少，疼痛明显减轻。是一种简便、有效、安全的治疗方法，并且优于单纯的PPH治疗。

［1］ 中华医学会外科分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准.中华外科杂志，2003，4(9):699.

［2］ 张东铭.痔的现代概念.中华胃肠外科杂志.2001，4(1):58.

［3］ Thomosn WHF.The nature of hemorrhoids.Br Jsurg，2005，62:542-552.

［4］ BurchJ，Epstein D，Baba-Akbari A，et al.Stapled haemorrhoidectomy(haemorrhoidopexy)for the treatment of haemorrhoids:a systematic review and economic evaluation.Health Technol Asscess，2008，12(8):191-193.

［5］ Gerjy R，Nystrom Po.Excision of residual skin tags during stapled anopexy does not increase postoperative pain.Colorectal Dis，2007，9(8):754-757.