孟然

输尿管中上段结石因反复碎石等原因，合并输尿管狭窄或结石嵌顿、包裹者常见，经皮肾镜取石术(PCNL)为目前主要术式，部分病例采用经尿道输尿管镜下碎石术(URL)，在术式选择上尚有不同意见。2008年5月至2011年12月我院对216例单侧输尿管中上段结石患者分别采用PCNL和URL治疗，对比分析疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 216例中男111例，女105例，年龄15～70岁，平均43岁;均为单侧输尿管中上段结石，合并程度不等的腰部疼痛或不适，53例伴有尿急、尿痛等尿路刺激征，29例合并有不同程度血尿，95例术前接受 ESWL治疗，未见结石排出。均经泌尿系B超和IVP检查，43例患者行CT尿路三维重建(CTU)，结石均位于第2～4腰椎区间，直径(长轴)约1 cm，结石距肾盂距离2～6 cm。随机分为PCNL组126例与URL组90例，两组患者年龄、性别、病情等方面比较无明显差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 PCNL组采用EMS4代超声联合气压弹道碎石清石系统，F5输尿管导管置入患侧输尿管，B超引导下经腋后线第十一或十二肋下穿刺肾脏后排盏，扩张至F24标准通道，直视下经肾盂入输尿管，观察结石形状、大小及输尿管黏膜情形，是否合并息肉、狭窄，超声及气压弹道行碎石、清石，同时处理息肉及狭窄等。URL组采用WOLF F9.8硬镜，直视下经尿道入患侧输尿管，以气压弹道探针击碎结石，稍大结石可在直接钳夹，碎石时降低冲水压力或完全关闭，配合应用套石篮，操作时注意利用输尿管蠕动间隙，合并输尿管狭窄者可直视下内切开，术后结石返流回肾脏者，必要时再次行ESWL，或术中更改术式为PCNL。两组患者均留置D-J管，术后1个月拔除，合并输尿管狭窄者适当延长至术后2个月拔除。

1.3 评估方法 术后KUB或B超复查，统计临床治疗成功率(结石击碎成≤3 mm)、结石清除率、平均住院天数、术后出血及感染发生率。出院1个月后再次复查，了解结石清除率。

1.4 统计学方法 使用统计学SPSS 11.5软件，计量资料以表示，结石清除率和平均住院天数及术后出血及感染发生率均采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术顺利，术中及术后未出现大出血及严重感染并发症。治疗成功率PCNL组100%(126/126)，URL组72%(65/90)，一次结石清除率PCNL组97%(122/126)，4例患者少量残石，术后口服排石药物及ESWL后结石排出;URL组57%(51/90)，39例结石残留，大部分位于输尿管腔D-J管周围，平均直径＜0.5 cm，给予ESWL和排石药物，术后一个月结石清除率87%(78/90);治疗成功率及一次结石清除率组间比较均有显著差异(P＜0.05)。

2.2 PCNL组术中、术后轻微出血35例，术后轻度感染32例;URL组术中、术后明显出血病例，术后轻度感染者12例。平均住院时间PCNL组7～10 d，URL组4～6 d;术后随访6个月至1年，PCNL组5例复发(2%)，URL组3例(3%)，复发结石直径4～6 mm，给予药物或ESWL后排出。平均住院时间、出血和术后感染率PCNL组均高于URL组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

输尿管中上段结石多为单发，直径0.8～2.0 cm，多发结石常见于输尿管结石ESWL后，结石残渣形成“石街”所致，多数患者不同程度腰痛不适，部分患者合并不同程度积水、感染等;多数长期滞留的输尿管中上段结石合并有息肉、狭窄，发生率可达85%左右，术前单次或多次接受ESWL的或者易造成结石嵌顿，周围黏膜糜烂，炎症反应明显，手术难度增加，出血和感染等风险加大。

URL具有创伤小、恢复快、并发症发生率低、住院时间短等优点。一般第四腰椎上方的输尿管结石行PCNL，效果更为确切，相对于开放手术，PCNL处理上尿路结石大大减少了术中、术后出血的可能性，将切除肾脏的风险降至最低，取石效果确切［1］，合并连接部狭窄者可一并处理，合并肾脏积脓者可一期先行造瘘引流，控制并降低感染机率，适于ESWL、URL失败病例，并可同时处理合并有肾结石的病例。

穿刺通道选择及扩张手法、术中肾盂、肾盏黏膜或颈部撕裂，术后结石残留、继发感染、肾脏动脉后支血管分支假性动脉瘤或动静脉瘘造成延迟出血［2］，为PCNL出血主要原因;抵抗力下降、肾盂及肾盏黏膜损伤、灌洗液压过高致带菌液体逆流入血、肾盂穿孔致尿外渗等均可引起术后感染;出血、肾集合系统损伤、胸膜及肠管等邻近脏器损伤、术后感染等为其常见并发症;URL主要并发症为输尿管黏膜撕脱和穿孔，以壁内段和上段多见，合并输尿管迂曲、狭窄及术前反复ESWL者手术难度较大，术者经验非常重要;本组URL患者未出现输尿管黏膜撕脱伤等严重并发症，术后轻微发热、肾绞痛12例，经对症治疗后缓解。

PCNL经上方碎石，结石移位可能性较小，临床治疗成功率、结石一次清除率均显著高于URL。URL常因结石上漂、移位，输尿管迂曲、狭窄，术中出血致视野不清等，造成手术失败，结石上方输尿管扩张，进镜或碎石过程中稍予冲水，结石易漂移至肾盂乃至肾盏，经URL治疗输尿管中上段结石有31%碎石术中返流入肾盂，29%因输尿管迂曲变形手术失败，40%需辅助ESWL。采用气压弹道联合超声碎石清石系统，降低或完全关闭冲水压力，利用输尿管蠕动时上方管腔闭合的阻挡作用，同时配合套石篮，操作得当可大大提高手术成功率［3］;本组URL患者术后1个月时结石清除率87%，虽较PCNL组低，只要不合并梗阻及感染等，患者改变生活习惯及服用药物，亦能达到治疗目的［4］。

输尿管中上段结石PCNL与URL治疗各有优劣，均应遵循相对安全、有效、创伤小和经济实用的原则，根据患者具体情形和术者经验作出选择，必要时两种术式可联合应用［5］，

［1］ 王伟清.超声引导经皮肾镜气压弹道碎石术治疗尿路结石65例临床观察.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(4):377-378.

［2］ 梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学.北京:人民卫生出版社，2009:813-817.

［3］ Riley JM，Stearman L，Troxel S.Retrograde ureteroscopy forrenal ston-es larger than 2.5 cm.J Endourol，2009，23(9):1395-1398.

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