谭 恩 张步振 谭钰嫔

（1昆明医学院 昆明 650000；2成都军区昆明总医院 昆明 650000；3湖南省人民医院儿科 长沙 410005）

农民工医疗保险存在的问题及解决之道

谭 恩1张步振2谭钰嫔3

（1昆明医学院 昆明 650000；2成都军区昆明总医院 昆明 650000；3湖南省人民医院儿科 长沙 410005）

农民工队伍已经成为产业工人中的一支生力军，同时又是城市中的弱势群体，他们的工作生活环境是最差的，最需要医疗保障，又最容易失去医疗保障。加强和完善农民工医疗保障是稳定全民医保、实现医保事业可持续发展的一项重要而紧迫的任务。

农民工；医疗保险；现状；原因；建议

农民工是弱势群体，他们收入低，工作和生活环境差，最需要医疗保障，恰恰他们的保障最薄弱。关注民生，最迫切的是关注农民工的医疗保障民生。他们是有着农业户口，为城市的发展作出巨大贡献的一类特殊群体。2004年中央一号文件第一次称农民工是我国产业工人的重要组成部分。有资料表明，这支新型产业大军目前已占整个产业工人的30%左右。与其地位不相符的是，大量农民工背井离乡在异地流动就业，收入十分微薄且不稳定，并处于失业、工伤、疾病等各种风险的威胁下，一旦遭遇重大风险，易陷入困境。他们为城市的发展作出了重要贡献，但其医疗保障还没有从根本上得到维护。在建设公正和谐全民医保的今天，研究农民工的医疗保险问题具有十分重要和深远的意义。

1 农民工参保缺乏稳定持续性

1.1 风险意识淡薄，参保率低

因风险意识、权益意识差，许多人不愿意参保；因收入普遍较低，不少人舍不得拿出钱来缴纳医疗保险费；因普遍较年轻，觉得参保不受益。不管是全国数据还是地方数据，都显示这个群体医疗保险覆盖率低。根据人力资源社会保障部新闻发言人提供的统计数据，截至2008年底，参加医疗保险的农民工人数为4266万人，比上年末增加1135万人，参保人数占全部农民工的16.9%。国家统计局公布的数据显示，2009年度全国农民工总量为22978万人，其中参加城镇医疗保险的4335万人，比上年末增加69万人。虽然参保的人数有所增加，但总参保率仍然偏低。

1.2 转移接续困难，退保率高

我国现行的医疗保险制度分地域统筹管理，参保人员在不同统筹地区之间转换工作时难以转移医疗保险关系，只能选择退保；农民工参保不具有强制性，可以任意退保，特别是年轻人觉得自己身体好，缺乏参保的愿望；现行的针对农民工的医保一般只保当期，不管退休后，一旦停止参保，保险关系也就中断，反映出这一特殊群体还没有被现行的社会保障体系较好的接纳。退保与医保关系转移接续不顺畅有直接关系，国家有关部门虽然有规定，但缺乏刚性，可执行可不执行，不执行的也没有人过问，现在能顺利实现医保关系转移接续的，在全国还很难找到。

2 ．农民工医疗保险问题的成因

2.1 制度模式取向不明确导致公平失衡

各地针对农民工的保险主要有以下几种方式：一是有差异地纳入城镇医疗保险体系的北京模式。2004年实施的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》（京劳社办发[2004]101号），其特点以保重大疾病为主，与城镇职工享受同等待遇；以打工时间为准，在北京打工期间可享受医疗保障。二是单独举办综合保险制度的上海模式。上海市2002年9月1日开始实施《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》（上海市政府令[2002]123号），

对外来从业人员(从事家政服务、农业劳动及按引进人才规定引进的人员除外)实行综合保险，综合保险费实行社会统筹，不设个人账户。三是多种医疗保险选择并存的深圳模式。深圳市提供三种选择:直接纳入城镇职工医疗保险(统账结合)；参加农民工大病医疗保险,缴费率为1%；新出台了农民工合作医疗保险。四是2006年劳动保障部办公厅下发《农民工参加医疗保险专项扩面通知》（劳社厅发[2006]11号）以来，各地建立的专门针对农民工的大病医疗保险，其中以重庆市为代表。从以上几种模式可以发现几个问题：农民工的晚年医疗保障问题并没有真正可行、合理的政策规定；各地现行保险办法基本上只保大病，而门诊费仍需要自己负担，不能真正满足其医疗需求；地区间流动时的医保关系转移接续问题亟待解决，以上几种模式只对当前在本地工作的农民工进行保障，一旦离开务工地医保关系立即中断。而且，由于制度取向不明确，不仅导致了地区之间、企业之间、农民工个人之间的不公平，也为将来制度的统一和完善设置了新的障碍。

农民工的退保率常年居高不下。以广东省为例，其退保率长期维持在9 5%以上。高度的流动性导致的退保、断保是这个群体的重要特点之一，其不仅反映在城市之间、城乡之间，也表现在职业及单位之间。

2.2 多种因素造成参保政策难落实

待遇水平不高，享受存在一定的困难。其表现为，一是支付比例低于基本医疗保险。二是封顶线偏低。有的地区把最高支付限额与连续参保年限挂钩，并随着参保年限的延长而大幅度提高。农民工由于流动性大，一般情况下只能享受到较低的封顶线。三是经济利益方面的原因。农民工所在的单位多为私营企业、乡镇企业以及个体工商户，这些用人单位一般都是追求利润最大化，为降低成本不愿为员工缴纳必要的社会保险费，对员工参保持消级态度。

2.3 制度不统一，管理体制不顺导致参保不稳定

城乡二元化的户籍制度从根本上遏制了医疗保险的发展。户籍制度是由过去计划经济应运而生的。这项制度人为地将人、生产要素、福利、社会保险等相关制度按城镇与农村划分，使农民失去了在城镇就业的机会以及享受社会保障的权利。我国目前的社会保障政策仍是以城乡二元分割的劳动力市场为基础制定的，农民工由于没有城市户口不能参加城镇职工医疗保险，被排斥在了城镇职工社会保障体系之外。单建农民工医疗保险、单建农民工综合保险，都是对农民的歧视，都不公平，世界上没有按城乡划分的。制度设计的不统一，是农民工参保不稳定的根源，城乡分割、地区分割是管理体制不合理的根源。

2.4 法律保护不到位是“断保”的主要原因

1994年，国务院组织开展了“社会统筹与个人账户相结合”的医疗保险试点。1998年，国家出台《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。1994年颁布的《劳动法》也专门针对社会保险和社会福利作了规定。但是，这些制度和规定仍然将具有高流动性的农民工群体排除在外。尽管出台了医疗保险关系转移接续办法，但由于转个人账户而不转统筹基金，出于利益考虑，各地都不愿意接纳，这是医保关系中断的主要原因之一。

3 农民工医疗保险参保问题建议

3.1 加大宣传教育力度，强化医疗保险意识

农民工的思想比较保守传统，其整体素质相对较低，保障意识薄弱，建议开展基本医疗保障知识普及工作，增强其自我参保意识，提高其购买医疗保险的积极性，在扩大医疗保险覆盖率上下功夫。

3.2 改革城乡二元化户籍制度，打破城乡分治的局面

虽然人力资源社会保障部、卫生部、财政部于2009年12月31日发出《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发[2009]191号），但是不同地区间医疗保险缴费年限互认问题仍然没有得到解决。对于流动性较大的农民工而言，仍旧不能得到保障。因此，针对他们流动性大、收入水平低的特点，需着重解决其进城务工期间的住院医疗问题。根据农民工的承担能力合理确定缴费率，主要由用人单位缴费，建立大病统筹基金。同时，要适当调整医疗保险的起付线、等待期、个人支付比例等方面的政策，如本人不愿或无能力在城市治疗的，应制定相应的措施，将大病医疗保险关系和资金转入农村合作医疗。加快推进医疗保险城乡统筹才是根本，即新农合与城镇居民医保并轨。制定和完善医疗保障相关法律法规，加快推进医疗保障法制化进程，建立全国统一的农民工医疗保障体系，监督检查医疗保险基金的征收管理和使用情况。落实用人单位缴费政策和国家对城乡居民的参保补助政策。

3.3 针对农民工身份和职业的特殊性，改变单一模式，建立多元化医保政策

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）规定：“妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。”对于灵活就业的农民工可自愿选择参加城镇医疗保险或新农合；而对于阶段性就业的，可选择参加新农合。在新农合扩面和参保过程中，弱化或取消家庭捆绑参保政策，凡能提供本人参加城镇医保有关证件或材料的，应允许其不参加户籍地的新农合。

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The Problem and Solution about Migrant Workers Medicine Insurance

En Tan1,Buzhen Zhang2, Yupin Tan3(1Kunming Medicine University, Kunming, 650000;2Kunming general hospital of the PLA,Kunming, 650000;3Hunan Provincial People's Hospital, Changsha, 410005)

As the speed up of the industrialization and urbanization, migrant workers have become an important special social group. The country and social pay more and more attention on this issue and the research about it puts into various points and solution outlines, which get into a new stage. In this paper, using literature analysis method, summarized the current situation and the reasons of migrant workers medical insurance and other aspects of China's scholars’ research results, and put forward the views about medical protection of migrant workers in the development.

migrant workers, medicine insurance, current situation, reason, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.12

2011-12-13

谭恩,昆明医学院在读硕士研究生,主要研究方向：社会医学与卫生事业管理。