文/高星星

提高医疗保障绩效专家论道
——中国医疗保险研究会一届六次常务理事会演讲摘要

文/高星星

2011年12月9日，中国医疗保险研究会第一届六次常务理事会在昆明召开。有关专家围绕“提高医疗保障绩效”这个主题，从推进城乡统筹、完善医保筹资机制、改革医疗保险支付制度、促进管理创新、改善决策机制、加强经办能力建设等不同角度，就提升医疗保障绩效的重要性和紧迫性、提升保障绩效的本质内涵、基本要求和具体途径等作了精彩演讲。本刊摘要发表专家演讲观点，以飨读者。

人力资源社会保障部医疗保险司司长姚宏：“十二五”期间，医疗保险仍然是深化医药卫生体制改革的重中之重，其主要任务是实现由扩面发展向提高质量的转变，任务的重点和核心是提升医疗保险管理服务质量，既包括老百姓实实在在得到医疗保障服务的质量，也包括医疗保险对医疗服务控制管理的质量。提高医疗保险质量要以付费制度改革作为突破口，把付费制度改革作为重要抓手。付费制度改革是一项重大制度性建设，直接影响医保制度的可持续发展、医保制度的设计和管理及医改中医患保三方面关系调整。目前，医疗保险待遇逐年提高，市级统筹和门诊统筹不断推进，医疗费用直接结算逐步实现，一定程度上引起医疗费用较快增长。人力资源社会保障部于2011年5月发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号），推动建立以基金预算管理和总额控制为基础、激励与约束并重的支付制度。2012年，要以医疗保险基金预算总额控制为重点，在三个方面有所突破：一是内部预算管理，强化县区医保预算控制和医疗服务管理责任；二是以医院预算控制为重点，全面推行预算总额控制；三是结合付费方式改革重点联系城市实践探索，试点对平均定额、病种、人头进行预算管理。推进付费制度改革需要加强对国际付费制度发展趋势、中国医疗保险付费制度框架、付费制度中相关政策性问题、相关标准的制订和改革、谈判机制和协议管理等管理性问题、医疗质量的控制和管理、信息统计的需求和管理等方面的研究。

人力资源社会保障部社会保障研究所研究员何平：医疗保障的国家福利模式和社会保险模式有着根本不同，前者强调医疗消费根据个人需要而非个人支付能力，后者以化解个人由医疗费用引起的经济风险为基本出发点，坚持基金制和“适度”原则。我国在很长一段时间内仍将处于社会主义初级阶段，医疗保障模式仍然要坚持以社会保险为主，基金筹集实行“以收定支、收支平衡”，保障待遇坚持“保基本”，防止落入“福利陷阱”。应构建以绩效为导向的激励约束机制，明确权利与义务对等原则，合理划分政府和个人筹资责任，通过行政管理和道德约束促使医疗服务提供方降低成本、提高服务质量。通过对相关数据的分析，可以发现：城镇居民基本医疗保险和职工医疗保险筹资水平悬殊，但待遇水平差距逐渐缩小，筹资与待遇差距不对称；城镇居民基本医疗保险筹资机制不稳定，财政投入随机性大，个人缴费偏低；医疗保险统筹基金结存率依然偏高。下一步，应建立科学精算基础上的基金收支预算管理制度，保持职工医保与居民医保待遇水平间适度差别，在加强控制医疗费用增长的同时继续提高医保基金使用效率，建立严格的、全国统一的医保基金支付管理规定。

复旦大学公共卫生学院教授陈洁：卫生技术评估是对卫生技术的性质、效果和其他影响进行系统评价，其目的是给卫生技术领域的政策制订提供参考。当前，高新技术不断被应用到医疗卫生领域，改进了医疗质量，提高了人群健康水平，但也成为导致医疗费用过快增长的重要原因之一，使加强卫生技术评估成为当务之急。卫生技术评估的主要内容是卫生技术的特性、安全性、功效和效果（以死亡率、发病率、生命质量等为主要指标）、经济性（以卫生经济学评价为主要工具）及社会、法律、伦理道德和政治影响。卫生技术评估主要运用于三个方面：一是成本控制，解决由技术引起的费用上涨问题；二是医疗保险报销范围，新技术必须证明是有效而且经济的，才能纳入报销范围；三是质量保证，通过常规统计、评审、认证和制定临床指南或诊疗常规等手段衡量医疗技术质量。我国于1994年成立了第一家卫生技术评估中心，经过建立有关机构、促进和传播、与卫生政策融合等三个发展阶段，积极开展新兴卫生技术评估，对于防范技术可能产生的风险起到了一定作用。

清华大学公共管理学院教授杨燕绥：党的十七届五中全会明确指出，坚持把保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点，要求医疗保险必须转变发展方式，把提高保障绩效作为重点和核心。一是关于医保基金预算、测算与平衡。应考虑综合指标和相关变量，加强方法选择和模型设计，建立基金预警报告制度。二是关于医疗服务协议管理。社会保险法规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务”。医疗保险经办机构应加强信息披露与社会沟通机制建设，做好与社会对话和信息共享，增强业务研究与主动要约能力，合理选择医疗机构，改进费用结算办法。三是关于社保权益记录与居民档案。应整合医疗保险参保登记和缴费信息系统，完善参保人权益记录，并逐步向居民档案、健康档案和征信管理发展；整合医疗保险经办机构，提高管理效率，增强管理权威性，带动政府体制机制改革，打造服务型政府“税费、管制、服务”三驾马车，拉动社会建设。

复旦大学社会发展与公共政策学院教授梁鸿：提高医疗保障绩效的理念目标在于使“人人享有基本医疗卫生服务”，其中包括三个维度，即制度维度（人群覆盖、内容覆盖、程度覆盖）、价值维度（公平、可及、有效）和效用维度（安全、有效、经济、适宜）。提高医疗保障绩效应避免落入两类“陷阱”：一是“解决因病致贫、因病返贫”。因病致贫、因病返贫是多方面原因综合作用的结果，医疗保险的作用在于降低由疾病引起的经济负担，而非解决贫困问题。二是“使人人享有”。医疗保险遵循“大数法则”，强调“机会公平”而非“结果公平”，要避免把医疗保险变成“人人有份”的小额福利补偿。提高医疗保障绩效的政策目标是减轻参保人由于大额医疗费用造成的经济负担，包括降低自负负担、提高利用程度、改善健康、增进安全等。应树立“最好不生病，生病也不怕”基本理念，完善“二线一段”（即起付线、封顶线和共付段）的制度设计，加强过程管理（临床路径、契约管理等），建立健全激励机制（支付方式、管理依从度奖罚），以提高医疗保障绩效，促进医疗保险筹资增长和服务人数增长，实现收支平衡。

江苏省人力资源社会保障厅副巡视员、医疗保险基金管理中心主任胡大洋：“十二五”时期，应坚持“强基础、善机制、保绩效、创管理”思路，从六个方面加强基本医疗保障制度建设：一是推进城乡统筹、市级统筹、门诊统筹。二是推进付费方式改革，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的付费制度，促进定点医疗机构自我约束、自我管理的主动性和积极性，为逐步解决“以药养医”问题创造条件。三是建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商谈判协商机制。四是加强医疗服务行为监管，完善定点医疗服务协议，推行定点医疗机构分级管理和信用等级评定制度，建立完善医疗保险定点医疗机构医保医师管理制度，进一步规范定点医疗机构执业医师医疗行为。五是发挥医疗保险激励引导作用。通过加大对社区就医政策性倾斜力度，如纳入定点、提高基金结付比例、建立社区首诊和双向转诊制度等，促进基层医疗服务体系的完善发展。六是完善医疗保障公共服务体系建设。着力推进医疗保障服务标准化建设，完善经办服务管理体系，切实提高基本医疗保险可及性。

（作者单位：中国医疗保险研究会）