黄汉明 庞立雷

（南京市医疗保险结算管理中心 南京 210017）

建立持续稳定参保机制的路径探索

黄汉明 庞立雷

（南京市医疗保险结算管理中心 南京 210017）

南京市通过建立五险统一参保机制、构建四级管理服务网络、推进经办信息化建设、提升保障水平、畅通医保关系转移接续通道等，为建立长效参保机制奠定了基础。本文通过分析实际工作成效、研究未来工作的发展方向，探索建立持续稳定的参保机制，为实现医疗保险制度的可持续发展、巩固全民医保提供借鉴和参考。

医疗保险；参保机制；稳定；持续

南京市社会医疗保险制度自2001年实施以来取得了长足发展，建立了覆盖城镇居民的多层次社会基本医疗保险制度体系，初步实现病有所医、医有所保的医疗保障新格局。截至目前，全市职工医保参保人数达到307.67万，居民医保参保人数167.64万，大学生参保人数38.65万。但随着经济结构的逐步调整、经济发展方式的不断转变，如何巩固初步实现的全民医保成果、促进制度可持续发展，给经办管理工作提出了更高的要求。围绕建立医疗保险长效参保机制，南京市进行了系统性的探索。

1 形成规范的登记制度，查遗补缺，巩固扩面成果

1.1 规范参保业务，实行五险统一

为顺应改善民生的需要，南京市推行“五险合一、一票征缴”的社会保险费征缴管理工作新模式，即养老、失业、医疗、工伤、生育五个险种统一缴费基数、统一申报结算、统一征收管理、统一稽核监督。根据南京市政府发布的《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府令第265号）相关规定，自2008年4月起，新成立的用人单位在办理社会保险开户手续时，统一办理各项社会保险参保登记手续，确保与其建立稳定劳动关系的人群能够及时随用人单位参加职工基本医疗保险，保证在各险种间参保人数、缴费基数一致，也使社会保险扩面征缴工作形成了稳定体系。

1.2 注重查遗补缺，稳步扩大覆盖

为巩固全民医保成果，继续提高参保率并长期稳定在较高水平，除了对新成立的用人单位加强规范管理外，南京市还在平时的扩面工作中注意查遗补缺，将各项制度内尚未参保的人群尽快纳入到覆盖范围中。针对参保积极性不高的非公有制经济从业人员、流动性较强的灵活就业人员，通过多种形式加大政策宣传力度，引导和鼓励其连续参保。考虑到灵活就业人员居住分散，年龄结构跨度大，以及对社会保险的认知水平参差不齐等因素，有针对性地开展组织实施工作。一是通过广场咨询、新闻媒体与市劳动保障网站等渠道，向全社会广泛宣传。二是印发灵活就业人员参保宣传手册及参保须知，每位参保人员人手一册。同时，将宣传材料放置在劳动保障服务窗口，免费提供给灵活就业人员。三是劳动保障协理员上门宣传灵活就业人员参保政策，促进其参保。

多年来，全市职工医保参保人数稳步增加，2008年度为229.53万，2009年度为251.77万，2010年度为276.66万，截至2011年11月，参保人数已达到307.67万，3年间增加了78万多人。

2 加强自身建设，构建四级网络，提供便利服务

为了向参保人员提供便利高效的服务，将医疗保险管理服务工作向社区前移，初步形成了市、区、街道、社区四级医疗保险管理服务网络。目前各区社会保险管理服务中心、街道、社区已成为开展医疗保险社区管理服务的三级组织，其中区级平台主要负责辖区内各类区街用人单位、灵活就业人员参保登记工作；街道、社区负责灵活就业人员参保资格审核及居民参保登记、信息采集、社会保障卡的申办等工作。新时期的社会保障任务，决定了医疗保险经办服务需要一支高素质队伍。为此，在构建四级网络体系的同时，积极开展各类培训工作，全市3396名劳动保障协理员中获得职业资格证书的达3227人，持证率达95%。通过不断提高各级经办人员的业务水平和工作能力，已形成一支懂政策、懂业务的专业队伍。

医疗保险相关职能下放到各区经办机构后，方便了灵活就业人员就近办理参保手续。可携带户口簿、身份证等，在经办柜台直接签订银行代缴费协议，通过指定的银行按时足额缴纳各项社会保险费。由于灵活就业人员需连续参保足额缴费满6个月才可享受职工医保待遇，因此部分收入不稳定、工作流动性较强的灵活就业人员，还可自主选择社会保险欠费短信提醒业务，以避免漏缴、停保等问题的发生，确保自己正常享受相关待遇。如灵活就业人员已发生缴费中断情况，各级经办机构首先积极帮助他们办理续保手续，切实维护了参保人员的利益。多年来，全市灵活就业人员参加职工医保人数稳步增加：2008年度为24.98万，2009年度为28.57万，2010年度为35.07万，截至2011年11月已达到46.3万人。

3 推进经办信息化建设，提高工作效率

为深入贯彻落实社会保险法，严把社保费征收基数申报审核源头关，先后开发了征缴管理实时监控系统、缴费基数申报审核实时监控子系统，设立基数申报审核六项预警指标，进行事前、事中、事后全程监控稽核，以科学、先进的手段实现稽核监管职能，确保社会保险费应收尽收。通过完善南京市人力资源和社会保障网建设，扩展网上自助申报功能，积极引导和鼓励符合条件的单位实行缴费基数网上申报。10人以下的单位及2010年审核通过的10人以上单位均可网上申报，同时设立自助服务区，集中办理网上注册授权及10人以下单位现场自助申报，提高了小规模参保单位的申报率，同时也减轻了审核工作量。2011年网上申报为2393户，申报人数28.58万人，与上年相比单位增加了1660户，申报人数增加了6.86万人。

按照管理服务向基层延伸的指导思想，积极构建一体化信息网络系统。本着统一规划、统一标准、统一管理、分步实施、网络互联、信息共享的原则进行社会保障网络建设，扩大管理服务平台之间的信息交换。目前，全市85个街道、29个镇、823个社区、533个行政村全部建立了人力资源社会保障服务所（站），市人力资源和社会保障信息系统已联网至所有区县和街道（镇）人力资源和社会保障服务所。参保人员可直接在社区管理服务平台查询、办理有关医保缴费信息和业务。

4 完善政策，增强医保制度吸引力

4.1 逐步完善职工医保政策，减轻参保人员负担

让医保政策惠及百姓，不能仅靠行政手段去扩面。切实解决群众最关心、最现实、最直接的“看病难、看病贵”问题，对促进持续参保缴费具有决定性作用。多年来，通过降低起付标准和个人支付比例，提高统筹基金报销比例，取消最高支付限额，扩大医疗保障范围，提高门诊大病及二级、一级医疗机构住院支付比例，对住院个人负担较重的参保人员进行二次补助，实施门诊统筹等，不断提高保障水平；引导“小病在社区、大病进医院、康复回社区”，切实减轻个人医疗费用负担。2011年度，城镇职工和居民基本医保政策范围内住院费用统筹基金支付比例分别达到80.6%和69.3%。

4.2 创新机制，居民和大学生缴费年限与待遇挂钩

在推进居民医保和大学生医保的过程中，加强政策引导，居民医保与大重病救助、惠民医疗政策、新型农村合作医疗与商业医疗保险等相互衔接。实行居民医保缴费年限与待遇水平挂钩，鼓励连续参保，每连续缴费1年，基金年度支付限额增加1万元，最高可达29万元，很大程度上调动了居民和大学生参保的积极性。为巩固扩面成果，对参保身份未发生变化的人员，实行自动续保登记，极大地方便了重度残疾人、重点优抚对象等困难群体，体现了人性化服务。据统计，全市居民医保连续参保人数年年增加，2008年度为128.53万，2009年度为138.32万，2010年度为154.73万，截至2011年11月已达到167.64万。

5 积极探索，做好不同制度间转移衔接工作

我国职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口。随着城市化进程的加快、市场就业机制下劳动关系变化频繁，参保人员的身份不断转换。如果医疗保险关系不能随着劳动关系的变更而转换，不仅个人的社会保障待遇会受影响，还会导致断保、重复参保等问题的频发，进而给现有的参保机制带来冲击。

南京市积极探索创新，做好参保人员保险关系变更接续工作。一是规定同时符合两种参保条件的人员，在同一时期只能选择参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的基本医保险种。二是规定参加职工医保的灵活就业人员转为参加当年度居民医保的，在按规定缴纳当年度居民医保费的次月起享受居民医保待遇，其参加职工医保时建立的个人账户余额归还本人；原参加职工医保的缴费年限每满一个自然年度可计算为居民医保连续缴费年限一年。三是规定居民医保参保人员以灵活就业人员身份转为职工医保的，须在按月缴纳城镇职工基本医疗保险费满6个月后方可享受职工医保待遇，在等待期内仍可享受当年度居民医保待遇；居民医保参保人员随同单位转为参加职工医保的，在正式享受职工医保待遇前，仍可按规定享受居民医保待遇。四是规定参加居民医保的高中、大学生毕业后以灵活就业人员身份参加职工医保的，不设6个月等待期。五是规定农民工大病医保参保人员转为职工医保的，缴费次月起可享受职工医保待遇。

总的来看，由于给参保人员身份转换后医疗保险关系的连续缴费提供了可行途径，合理有效地保障了职工的基本医疗需求，促进了劳动力资源合理流动与有效配置。据不完全统计，2011年全市参保人员在不同制度间接续医疗保险关系的共计发生20421人次，其中职工医保转居民医保1354人，职工医保转大学生医保491人，大学生医保转职工医保4836人，居民医保转职工医保13740人。

南京市通过建立五险统一参保机制、构建四级管理服务网络、推进经办信息化建设、完善相关政策，提升保障水平、畅通医保关系转移接续通道等，为建立随城乡身份转换、劳动关系变化而变化的长效参保机制奠定了基础。但在实际工作中还有许多问题需要进行深入研讨，比如不同制度间转移接续医保关系的人员，其缴费年限如何折算的问题尚不明确，需要国家从宏观角度明确省际、市级之间转移接续的折算办法。此外，如何更好地将医疗保险待遇与缴费年限挂钩，增强制度的吸引力，也是在建立持续稳定参保机制工作中值得进一步研究的问题。

[1]南京市政府.南京市城镇社会基本医疗保险办法[市政府令第265号][R].南京市政府，2008.

Explore the Establishment of Sustainable and Stable Insurance Mechanism

Hanming Huang, Lilei Pang (Medical Insurance Management Center of Nanjing, Nangjing, 210017)

By establishing of five insurance unified mechanism , building four network management services, promoting the information construction, enhancing the security level, smoothing medical insurance transfer of connecting channels , Nanjing city have established the foundation of long-term insurance mechanism.In this paper, through the analysis of the effectiveness of practical work, research of the development direction of future work, explore the establishment of sustainable and stable insurance mechanism, to provide learning and reference for consolidating universal health care.

medical insurance, insurance system, stability, continuous

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.8

2011-12-26

黄汉明，南京市医疗保险结算管理中心副主任，主要研究方向：医疗保险服务管理和结算。