文/王东进

坚守与创新：中国医保成长之基成功之道

文/王东进

实践昭示我们，坚守与创新是中国医保的成长之基、成功之道。不管新时期医改前进路上情况多么复杂，矛盾多么尖锐，只要敢于坚守，富于创新，就“没有过不去的火焰山”。

（一）

中国基本医疗保险制度改革从“两江”试点算起，已经走过了近廿年的风雨历程。即使从中央作出深化医药卫生体制改革的决定至今，也已三年有余。期间付出的艰辛，“冷暖自知”；取得的成就，令人瞩目。这些，多有宣示，恕不再言。历史的演进，事业的发展，使得医保制度建设进入一个新的发展时期，即由“三从三到”（制度从无到有，覆盖范围从小到大，待遇水平从低到高）进入建设公正和谐医保的新时期，由以“扩面、提待、投入”为特征的外延式发展转变为以创新体制机制、提高质量绩效为主要任务的内涵式发展的时期。这个时期的突出表象是，虽无初创阶段披荆斩棘、筚路蓝缕的苍凉，却有诸多深层次矛盾的凸显、利益纠葛、理念思路的冲撞等因素的困扰和牵制，矛盾尤为尖锐，情况尤为复杂，任务尤为艰巨。非但不可“春风得意马蹄疾”，反倒需要“缓步徐行静不哗”的镇定清醒与沉着应对。须知，“转变”既是一种进步、提升与完善，也是一种检验、抉择与考验。犹如行进中的车子，在拐弯时常常会使人头昏眼花，甚至使一些不留神、不把持的人被甩下车去，造成严重的“事故”，既致人伤残，又影响车子前行。

（二）

中国医保改革与发展所以能走到今天，取得如此骄人的成就，确有许多极富创意的举措，确有许多启迪心智的经验。这些，都是在各级党委政府的高度重视和相关部门、社会各界的通力合作下，广大医保工作者用心血和汗水换来的。殊属不易，弥足珍贵，应当倍加珍惜，自觉地将其转化为新时期推进医保的信心、力量和智慧。

在诸多宝贵经验中，余以为最具中国特色、最富生机活力、最应发扬光大的就是“实践与探索，坚守与创新”。在拥有13亿人口的发展中大国进行号称“世界性难题”的医保改革，既无成功的经验可循，更无现存的模式可搬，全凭在实践中探索，在坚守中创新。这就是中国医保改革的两大基本特征：实践性和创新性；也是“世界性难题”中国“解”的两大秘笈和法宝。

正是靠这两大法宝，我们立足中国国情，从社会主义初级阶段经济社会发展的实际出发，在实践中探索中国医保改革的路径和模式、步骤与办法，既坚守具有普世价值的社会保险制度的一般规律和原则，又创新理念、思路和体制，“走自己的路”，依靠中央和地方两个积极性，依靠集体智慧，“摸着石头过河”，边实践边总结，一步一个脚印，创造出与中国社会主义初级阶段经济社会发展水平相适应的基本医疗保险制度，并通过分类指导、梯次推进，迅速覆盖城乡，成为中国乃至世界覆盖面最大、受益人数最多的社会保障制度。

（三）

实践昭示我们，坚守与创新是中国医保的成长之基、成功之道。不管新时期医改前进路上情况多么复杂，矛盾多么尖锐，只要敢于坚守，富于创新，就“没有过不去的火焰山”。

坚守与创新，如车之两轮，似鸟之双翅，相辅相成，不可或缺。唯有坚守，才不丧其根、不失其本；唯有坚守，成长才有涵养的沃土，发展才有坚实的基础。所谓“守得住，才能行得远”，就是这个道理。唯有创新，才有生长的活力和发展的动力；唯有创新，才能与日俱进，适应新形势、新任务。总之，在坚守的基础上创新，在创新的意义上坚守，中国医保制度才能确保其稳定性、连续性、先进性和可持续性。这正是社会保险制度的基本属性和本质特征所要求的。

（四）

坚守什么？坚守并非“祖宗之法不可变”，亦非 “一切率由旧章”。坚守本质上就是坚持那些被实践证明是正确的、可行的、带有规律性的东西不动摇；坚守就是坚定不移、坚忍不拔、坚持不懈地按客观规律办事。观乎当前情势，余以为最需要坚守的有如下荦荦大端：

一是基本方略——即“三医联动”的改革方略。这既是包括医保在内的医药卫生体制特殊性使然，更是中央国务院领导改革政治智慧的体现。自2000年以降，实践一再证明，这不仅是医保而且是整个医药卫生体制改革能否协调推进，实现既定目标的“不二法门”。如若不然，任何“一方”单兵突进，都难以制胜。即使把医保摆到更加突出、更加重要的位置，改革的力度再大，步伐再快，如果另“两方”迟疑“不动”，或者“逆动”，医保改革的成效也会被打折扣，甚至被消弥。

二是基本思路——即“保基本，强基层，建机制”。这是从实践中总结出来的，既反映客观规律，又切中要害的指导方针，必须一以贯之地坚持下去。从三年来的实践看，尤需在“强基层，建机制”上要狠下功夫，“保基本”（既包括基本医疗保障，也包括基本卫生服务）才能保得住，保得好，保得持久。

三是基本原则——即社会保险的基本法则或基本规律。诸如统一性、普遍性、公平性、适度性、可及性、可持续性，等等。经过半个多世纪的检验证明，这些基本原则是具有普世价值的，在世界范围内业已经形成共识。在中国近廿年的医保改革实践中，进一步得到印证。

四是基本方针——即“广覆盖，保基本，多层次，可持续”的方针。这个方针极具中国特色、中国智慧和中国气派，已经载入《社会保险法》。这个方针的核心要义是“保基本”。何为“保基本”？余以为就是以医保基金可承受能力为“基”，以参保患者得到合理有效治疗为“本”。如果偏离了这个方针，基本医疗保险就会“出轨”，或者滑向“泛福利化”的泥潭，形成不堪重负的“高压锅”。

五是基本框架——即1998年国务院44号文件所确定的基本医疗保险制度框架（包括其制度的主要政策构件）。现在不是最时兴“顶层设计”吗？国务院当年的《决定》，是经过广泛深入调研、反复测算论证、试点和扩大试点后形成的，堪称“顶层设计”的经典之作（并非如某些人指责的“医保制度设计草率”）。这个《决定》不但没有过时，其“基本面”仍然闪烁着智慧的光芒。

六是基本经验——即在十几年医保改革实践中探索积累的一系列最能反映客观规律、最具中国特色的主要经验。除了依靠实践探索、坚守创新、走自己的路，还有诸如基本框架和基本政策的统一性与具体标准、办法的灵活性的统一；中央与地方两个积极性相结合；先行试点与分类指导；“三二一”（三个目录、两个定点和一个支付结算办法）管理规范，等等。

七是基金安全——即按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，确保基金不出险。这是实施基本医疗保障的物质基础，也是制度得以稳健运行可持续发展的根本保证，是“安全线”，也是“高压线”。

在如上这些“基本”问题上，无论如何都要守得住，无论如何都马虎不得，动摇不得，也折腾不得。不妨套用清人郑板桥的一句诗语，那就是“咬定青山不放松，任尔东西南北风”。如果“咬不定”、守不住，必然伤及医保制度的基本面，必然为今后的发展埋下隐患，造成伤害，使医保制度偏离正轨，甚至发生蜕变、异化。到头来，蓦然回首，“发现我们所建成的东西，不是我们所奋斗的”（尼古拉•奥斯特洛夫斯基语），则追悔莫及！

（五）

创新什么？创新就是革故鼎新，就是与时俱进，就是完善优化。但创新决不是“朝令夕改”，频繁调整政策；更不是淫巧奇技式的翻新花样。就当前，乃至“十二五”期间的形势任务而论，最需要创新的则是管理体制、运行机制、管理服务方式，等等。

一是创新管理体制。最紧迫、最重要的是理顺基本医疗保险管理体制，加快实现统筹城乡医保建设的步伐。目前，城乡医保制度分设、管理分割、资源分散局面的形成，有其历史的必然性，也有其历史的局限性，应以历史唯物主义的态度对待之。关键是势异时移，且这种体制的弊端（最突出的是“三个重复”：居民重复参保、财政重复补贴、各地重复建设机构和网络。“三个不利于”：不利于体现公平、不利于人力资源的流动，不利于制度可持续发展）早已凸显无遗，整合的呼声不绝于耳，统筹的基础、统筹的条件业已具备的情况下，若再“抱残守缺”，只会使改革陷入被动，只会给事业、给国家造成更大的损失。当然，管理体制需要创新的还有诸多领域，譬如卫生管理体制、医院（医生）管理体制、医药价格管理体制的创新，等等，都至关重要，也绕不开，恕不在此论。

二是创新运行机制。所谓“建机制”，就是要建立健全新的运行机制。这个任务尤为庞大浩繁，余以为当务之急是要在如下几个方面加大创新的力度和步伐：尽快建立健全科学的筹资机制和合理的分担机制——这是支撑医保制度最基础、最关键的两大机制。至少要像1998年国务院44号文件那样，把城乡居民医保筹资的范围、缴费的基数、（政府与个人）分担的比例、缴费的年限等等确定下来（当然也给地方一定灵活的空间）。与此相配套的就是适度可行的待遇保障和调整机制。要根据“保基本”和“以收定支”的原则，用“调整机制”而非“行政手段”适时适度调整提高待遇水平。规避“行政手段”可能带来的盲目性、随意性和非适度性，不然就会给制度的稳健运行和可持续发展埋下隐忧。

三是创新管理服务方式。这方面大有文章可作。因为，医保的成败得失在一定意义上说就取决于管理服务。必须牢牢抓住支付制度改革这个中心环节，通过支付制度、付费方式和结算办法完整系统地创新，既提高基金使用效率，降低成本，又促进医药方面的改革，共同提高保障绩效。进一步匡正和规范门诊统筹，坚持“1221”（坚持一个前提：保基本；搭建两个平台：社区、乡镇医疗卫生服务平台和医疗保障经办服务平台；建立两项制度：社区首诊制和双向转诊制；把握一个限度：开展有条件、有限度的门诊统筹）的思路。与此同时，创新职工医保个人账户的管理，活化其功能，并与门诊统筹相衔接，使二者均按照“保基本”的正确方向发展，防止制度嬗变甚至异化。加快经办管理机构“去行政化”的改革步伐，切实走专业化、职业化、法人化的路子，藉以提升管理能力、谈判能力、竞争能力，增强团购优势的内生动力，使参保者获得高性价比的医疗保障服务。

（六）

无论“坚守”，还是“创新”，都必须对关乎中国民众健康福祉的医保事业怀着满腔的热情和高度负责的精神，没有或缺少这种热情和精神，也就没有或缺少坚守与创新的原动力。

无论是“坚守”，还是“创新”，都必须遵循医疗保险的客观规律，秉持求真务实的科学态度，求医疗保险客观规律之真，务人民大众健康权益之实。如果没有这种科学态度，“坚守”就可能滑向不思进取的“保守”，“创新”就可能蜕变为华而不实的“标新”。

无论是“坚守”，还是“创新”，都必须深入了解中国医疗保险制度改革的沿革，正确把握医保的现状和发展的趋势。这样，才能做到坚守有理有据，创新有道有方，不然就会产生“崽卖爷田不心痛”，视历史经验如“敝屣”的心态和行为。

无论是“坚守”，还是“创新”，都非易事，除了需要上述条件外，还需要足够的勇气和智慧。“坚守”与“创新”都意味着对某种利益格局的调整，都会遇到阻力和风险，都需要“坚守”者、“创新”者敢于担当，甚至作出牺牲、付出代价。这样的事例在历史上并不鲜见。在“政绩工程”与“福利竞赛”的特殊生态与语境中，“坚守”比“创新”更不易。“创新”显得光鲜入时，容易赢得“锐意改革”、“注重民生”的赞誉，而“坚守”则易受到“不思进取”、“跟不上形势”等诟病。

好在蓝图已经绘就，航向已经指明。只要我们以国家和人民事业为重，忠信笃行，精进不怠，就一定能在坚守与创新中，不断推进中国医保事业，直到全面成功。

（作者单位：中国医疗保险研究会）

（本栏目责任编辑：刘允海）