王长禹

西安急救中心，陕西西安 710018

我国医疗卫生单位业真正的起步于改革开放后，之后大约以每年的20%以上的速度得以飞速的发展。进入21世纪，随着我国医疗事业的不断发展，我国医疗卫生单位经营规模越来越大，同时在国家大力倡导降低医疗收费和药品加价的情况下，我国医疗卫生单位那种单纯的依靠收入不断增加而获取利润增加的现状需要逐步被改变。在这种状况下，我国医疗卫生单位应眼睛向内，修炼好“内功”，通过内部经营管理措施的完善，建立起一套适合我国医疗卫生单位特征性的内部控制体系，以提高医疗卫生单位业务运营的有效性和协调性，是目前提高医疗卫生单位竞争力的有效途径。随着2011年财会便[2011]68号《行政事业单位内部控制规范》（征求意见稿）征求意见稿的出台，行政事业单位的内部控制将逐步并重视起来。但目前大部分医疗卫生单位对内部控制建设还处于零散的和自发阶段，难以形成推动医疗卫生单位发展的内在管理动力，不利于与医疗卫生单位的竞争力的有效提升。基于此，本文以医疗卫生单位为研究对象切入点，对我国医疗卫生单位改进和完善内部控制体系进行了研究，以期具体指导我国医疗卫生单位内部控制的实践。

1 医疗卫生单位内部控制存在的问题

1.1 在绩效果考核方面存在问题

由于医疗卫生单位的运行方式和一般企业不同，其医疗卫生单位运营部门占有较大的资源，形成非制度化奖金，比如药品提成、各种服务性收费提成，而医疗卫生单位的行政管理和后勤管理部门却无法享受到这种非制度的奖金，造成了隐性收入的巨大差距，而这种奖金的形成具有非个人努力的主导因素，而是全体医疗卫生单位员工辛勤劳动的成果。目前，医疗卫生单位基于全体员工的奖励方案还不合理，系数制定还缺乏公平合理性，在绩效果考核急需完善。

1.2 财务审批程序不健全

审批程序是内部环境的主要部分，既内部机构设置与权责分配制度。由于过度强化内部控制的审批权的权利分配和程序设置，导致其内部控制效果和效益偏差，往往过于繁杂导致内部控制制度不经济。例如：医疗卫生单位的现金报销制度就规定，无论金额大小，都先由报销人提出报销申请，然后经过科室审核，甚至还需要其他部门负责人附带审核，然后将报销单据交由负责人签字，再交由财务审核，最后出纳付款，这样一个循环下来，往往一个简单的报销申请就要两到三周，而医疗卫生单位这种小额现金报销较过，直接影响到了运营的效率和效果。

1.3 预算控制方面存在的问题

医疗卫生单位的预算往往是自上而下编制，而不是进行自下而上编制，其预算其实就是一种指标的分解，往往导致医疗单位预算目标和各科室实际运营相互脱节。比如：医疗单位根据经营业绩增长需要来制定各科室的毛收入和毛利润指标，科室只能根据目标情况进行人为数据的编制，往往以数字为中心，缺乏与各科室的实际情况相结合，导致运营实际效果不佳。

1.4 采购管理方面存在的问题和风险

医疗卫生单位采购管理采用的程序是由个部门提出采购请求，然后交由采购部汇总，经批准后按照货比三家的原则制定最终的购买方。但由于医疗卫生单位采购商品大多是医疗药品，价格透明度并不高，同时由于同一疗效的药品可能存在不同的名称，如果采用货比三家的原则，容易导致时间和人力资源的浪费。同时，进行招标采购容易造成内外人员勾结，导致采购价格脱离市场价格的现象发生。

1.5 财务收入审计方面存在的问题与风险

医疗卫生单位业收入较其他行业更为繁杂，收入审计成为其内部控制的重点和风险源的主体。收入审计主要包括了收入日报表的及时性和准确性，审查各部门收入报送资料的完整性，检查用户登陆系统内部控制及系统权限的效力，以及收入报表汇总报送情况，单据汇总数和系统报表反映的交易编码总数等等。财务收入既繁杂又容易出现差错，成为医疗卫生单位审计工作的重中之重。然而在医疗卫生单位日常审计工作中无法评估收入审计员日常工作的好坏，审计人员的业务素质不高难以确保其收入审计工作的全面有效，很多隐蔽的违法违规行为审计无法察觉，审计工作的时间要求导致无法面面具到，这些都是财务收入审计方面风险因素。

2 医疗卫生单位内部控制体系改进措施

2.1 从预算角度引导医疗卫生单位的监督控制活动

监控是对内部控制体系进行评估和修正的过程，包括监督检查以及缺陷报告等等。而监督主要依靠对预算的修正，对发现内部控制制度中存在的不足，要及时提出修正意见，以确保进行及时的改进。医疗卫生单位应在完善预算执行制度的基础上，建立内部预算编制部门与预算执行部门、资产管理部门的沟通协调机制，确保预算编制部门及时取得和有效运用财务信息和其他相关资料，实现对资产的合理配置。通过预算数据和医疗卫生单位实际经营情况进行对比，来发现差距，进而找出差距的原因，为医疗卫生单位改善流程，提高运营效率提高参考。同时要加强事后预算的分析，预算分析既可以为考核提供依据，分析出主客原因进而对象奖惩，防止预算指标多于机械而导致难以和实际经营情况相配套。要紧密结合医疗卫生单位经营实际，充分发挥全面预算对经营控制和引导作用。要提高编制层次，不能由财务部门一家进行数据的收集和编制，全面预算应有其他职能部门参与，将科室和一般员工融合进来，参与编制预算，并用预算和各分部业绩计划结合起来，确保预算的可行性。

2.2 从人员管理角度提高医疗卫生单位控制活动的能力

控制活动是确保管理层的指令得到贯彻执行的必要措施，通常包括确定什么政策和影响该政策的一系列程序，包括批准、授权、核对和职责分工等活动，而这些都离不开对人员的管理。首先，单位要加强内部授权审批控制，明确内部授权审批的范围、权限、程序、责任等相关内容，建立重大事项集体决策和会签制度。相关人员应当在授权范围内行使职权、办理业务。对日常的经济业务或行为可以按照规定的权限范围和有关职责自行办理或执行各项业务，例如药库收发商品、管理部门规定的某些赊购政策，当符合规定的条件时，工作人员就可以按照规定进行办理，而不必再时时请示，以提高管理的效率。其次，要加强财产保全控制。医疗卫生单位财产是内部控制管理的主要对象，为确保各种财产的安全完整，应严格控制对财产的接触和处置，通过建立对资产的定期盘点制度、妥善保管文件资料、及时记录资产增减变动，以掌握资产动态，加强管理。

2.3 从审计角度优化医疗卫生单位的控制环境

控制环境在COSO报告中居于最重要位置，控制环境和医院的审计工作的开展密切相联，提高审计的独立性，单位应当实行内部控制关键岗位业务人员和部门负责人的轮岗制度，不具备轮岗条件的单位应当替代采取专项审计、部门互审等控制措施。如前所述，医疗卫生单位业收入较其他行业更为繁杂，收入审计成为其内部控制的重点和风险源的主体，同时收入审计也成为医疗卫生单位最主要的内部控制关键点。基于风险管理视角，收入审计岗位主要包括了以下几个方面内容，收入日报表的准确性，作到当日收入次日汇报汇总；审查资料，对构成营业收入的各种资料进行完整性审查，防止收入不入帐情况发生；日常检查和抽查相结合。重点进行无通知的抽查，重点审查帐单以及用户登陆系统权限以确保内部控制的效力。

[1]李小衡.COSO内部整体框架:内容、理论贡献和借鉴[J].北京工商大学学报、2009(3).

[2]吴水澎.企业内部控制理论的发展与启示[J].会计研究，2010(5).