郭红霞

福建医科大学附属第二医院病案室,福建泉州 362000

电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息[1]。电子病历的优点包括：传送速度快、共享性好、存贮容量大、使用方便和成本较低等，可以大大提高医疗服务效率，提高医疗质量，充分共享医疗信息资源等[2]。本文针对某数字化医院2010年12月随机抽取的入院患者72h的在线电子病历进行分析，将可能存在的问题和应用现状介绍如下，并分析相应的解决方案,以期引起同行的重视。

1 存在的问题

1.1 电子病历书写不规范

电子病历录入书写不规范可能会导致不能准确、真实、客观的记录患者资料，导致电子病历失去原有的法律效率，对后期的临床教学工作还可能存在负面的教学价值[3]。

1.2 检查力度不够

部分医师和管理层对店里病历的认识不够，没有及时进行有效的监督检查，常可导致电子病历错误多出；另外，由于没有形成系统性的监控策略或监控策略不完善和质控医师较少，每天最多能完成30%电子病历的在线监控，对其余大部分病历未能及时有效监控[2]。

1.3 辅助检查方面

对异常辅助检查结果不重视、不分析、不处理、不复查，如：低血钾、高血钾、高血糖、高白细胞等，心电图、X线、病理报告、大型设备检查报告等[4]。

1.4 合理用药方面

如：用药“没有理由”、未掌握使用药品的注意事项、“三超”（即：超剂量、超疗程、超范围）、过多输液、配伍禁忌、禁忌证、使用慎用药物不慎重、未注意监测不良反应等[4]。……