周甜甜

(连云港市第一人民医院妇产科 江苏连云港 222002)

HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，其主要特征是溶血、肝酶升高及血小板减少，一旦发生将严重影响母婴生命安全，有研究表明，患有此病孕产妇的死亡率为3.4%～24.2%，围生儿死亡率为7.7%～60.0%[1]。此病因病情极其危急，加之临床表现多为非特异性症状，极易延误诊疗致预后不佳，因此最重要的是要做到及时诊断、正确处理。现就本院7年来收治的12例重度子痫前期并发HELLP综合征患者的临床资料进行深度探究与分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2005年5月至2012年2月共收治重度子痫前期患者186例，其中有合并HELLP综合征患者12例，发病率为6.45%。包括足月产2例，早产10例，初产妇3例，经产妇9例，死胎2例。患者年龄22～39岁，平均31.2岁，孕周27+3～40+1周，平均33+4周。12例患者均在产前发病，8例患者孕期从未有过产前检查经历，2例患者在县级以下医院做过不定期的产检。

1.2 诊断标准[2]

(1)外周血涂片见球形红细胞、裂片红细胞；血细胞比容＜0.30，网织红细胞＞0.015；血清总胆红素＞20.5umol/L，以间接胆红素为主；(2)乳酸脱氢酶(LDH)升高出现最早，LDH＞600U/L；门冬氨酸转氨酶(AST)及丙氨酸转氨酶(ALT)升高；(3)血小板计数(PLT)＜100×109/L。本文中12例患者均符合这几项标准。

1.3 临床表现及实验室检查

12例患者均出现凹陷性水肿(++-+++)，血压150～190/90～130mmHg，其中有5例出现头晕、视物模糊，3例上腹部不适及疼痛，2例恶心、呕吐，1例抽搐，1例皮肤瘀斑及牙龈出血。实验室检查显示(1)溶血:12例患者外周血涂片均出现异形红细胞，网织红细胞增多，总胆红素37.5～68.3umol／L。(2)肝酶升高:LDH678～2225U/L，AST78～440U/L，ALT67～394U/L。(3)血小板减少:血小板均＜100×109／L，其中＜50×109／L的有4例，(50～100)×109／L的有8例。

1.4 治疗

12例患者均按妊娠期高血压疾病给予解痉、降压、镇静、合理扩容及利尿等一系列综合治疗，并在恰当时终止妊娠。解痉首选硫酸镁静脉给药，可先给予5g的负荷量，然后1～2g／h滴速静脉滴注；使患者镇静可给予静脉缓慢推注地西泮10mg；降压可口服硝苯地平缓释片20mg，若有血压控制不满意的情况，可使用硝酸甘油微泵；另外还可补充白蛋白、血浆以扩容对症治疗；所有12例患者均使用皮质激素治疗，予静推地塞米松10mg q12h，用至产后1～4d。12例病例都在确诊为HELLP综合征后48h内结束妊娠，其中1例因孕周小，患者及其家属放弃行利凡诺注射引产，2例入院时宫口已开大行阴道分娩，其余9例行剖宫产终止妊娠。所有患者均痊愈出院。9例小婴均转新生儿科接受治疗，8例经治疗后顺利出院，1例因呼吸窘迫综合征死亡。

2 讨论

目前HELLP综合征的发病机制尚未完全清楚。大部分学者认为可能是在妊娠期高血压疾病病理基础上，并发血管内皮细胞损伤，血小板与暴露的胶原组织接触被激活，使前列环素与血栓素比值出现异常，致使血管痉挛，从而导致血小板计数减少；肝脏血管痉挛，肝窦及肝实质内由于纤维蛋白沉积从而梗死，导致肝细胞损害，肝酶水平升高；红细胞通过痉挛狭窄的小血管时，致使红细胞裂解变形，微血管溶血[4]。另外有研究表明该病患者血中补体被激活，可刺激白细胞、巨噬细胞及血小板合成血管活性物质，使血管内皮细胞损伤，从而血小板聚集、消耗导致血小板减少、溶血及肝酶升高，这样来看的话，发生HELLP综合征也可能与自身免疫有关。

有报道表明HELLP综合征的发病率占子痫前期与子痫的4%～16%，本文中发病率为6.45%，与报道还是比较相符的。HELLP综合征病情危急，加之临床表现多为非特异性症状，它不一定有妊娠期高血压疾病的前兆，并且此病往往是迅速发生、迅速恶化，因此极易被漏诊或误诊，一旦漏诊或误诊，将严重危及患者及胎儿的生命安全。故在诊疗过程中如遇到上腹部或右上腹不适、呕吐和出血情况的妊娠期高血压疾病患者，医生应给予高度重视并保持高度警惕，及时确诊，诊断主要依靠实验室检查结果，最常见的是血小板计数减少[5]，LDH升高是诊断溶血的敏感指标[6]。首先通过解痉、降压等综合治疗来控制妊娠期高血压的发展，其实减轻血管痉挛和内皮细胞损伤，是缓解HELLP综合征发生发展的重要措施。早期使用糖皮质激素不仅仅可以通过胎盘促进胎儿肺成熟，更可以促进血小板生成，从而减少出血及渗血，使血小板数量提高、肝酶和LDH降低，从而使围生儿病死率得到极大降低。本文所有患者从确诊至产后应用地塞米松，均无不良反应，病情有明显改善。HELLP综合征不能单单使用药物治疗，其根本有效的方法是终止妊娠。根据多年临床资料分析及临床经验，一旦妊娠终止，患者病情大多可以迅速好转。因此对于典型病例，主张确诊后48h内终止妊娠，这样可有效地减少母儿病率及死亡率，保障患者的生命安全。另外，HELLP综合征并非剖宫产手术指征，其终止妊娠的方式与孕周、胎儿情况、病情及宫颈成熟度有关，要根据患者自身具体情况选择合适的方式，如果孕周早，宫颈不成熟，胎儿宫内缺氧，孕妇血压高的话，选择阴道分娩容易增加子痫、心脑血管意外及胎盘早剥等危险，所以本病具有高剖宫产率。本文12例患者中有2例经阴道分娩，1例行利凡诺引产，9例剖宫产。经积极治疗后，所有产妇术后8～12d均无不良反应，痊愈出院。小婴存活8例，死亡1例。对轻、中度HELLP综合征，已临产者或官颈条件好可阴道试产，但是产前必须做好新生儿复苏抢救的准备，以防有危急情况发生。

HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，降低其发病率的关键是预防妊娠期高血压疾病的发生。做好孕期保健，尽可能早的发现妊娠期高血压疾病并及时治疗，是减少HELLP综合征发生的重要措施。

[1] Roes EM,Sieben R,Raijmakers MT,et al.sever preeclanmpsia isassociated with a positive family history of hypartension and hypercholesterolemia [J].Hyperters Pregnany,2005,24(3):259～271.

[2] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2004:105～106.

[3] 王月玲，苟文丽.HELLP综合征的发病机制及诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(5):262～264.

[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，1999:879～881.

[5] Hupuczi P,Nagy B,Sziller I,et al.Characteristic laboratory changes in pregnancies complicated by HELLP syndrome[J].Hypertens Pregnancy,2007,26(4):389～401.