陶海琦，陈惠芳，孙丽艳

建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，促进城乡居民逐步享有均等化基本公共卫生服务，建设以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，逐步承担起居民健康“守门人”的职责，是新医改的重要内容［1］。2010年8月上海市副市长沈晓明指出:“上海将逐步为市民配备家庭医生，将全面推行家庭医生首诊负责制，每2 000～3 000名居民都将拥有家庭医生。”家庭医生制度依靠医疗保障体系，实施社区守门人战略，构建双向转诊体系，开通信息网络服务资源。最终目的是保护居民健康和提高居民生活质量以及降低医疗总费用［2］。为探索建立家庭医生制服务的新模式，作为家庭医生制服务试点单位，本中心实施了全科医生健康服务责任制工作，成立了健康管理部，研发了健康管理平台，为进一步推进家庭医生制服务奠定了基础。

1 研发背景

1.1 国内家庭医生制服务开展情况 青海、武汉、深圳、上海等省市借鉴国际经验，开展了家庭医生制服务的试点工作，服务对象为辖区内的常住人口，而且主要管理对象为慢性病、传染病、老年人、残疾人等重点人群。非管理对象范围内的人群基本处于服务的“真空带”［3］。家庭医生人力资源不足和传统医疗服务观念根深蒂固也是开展家庭医生制服务中存在的困难［4］。

闸北区作为上海市家庭医生制服务试点的地区，通过一年来的试点建设，初步建立以一项核心制度 (一居一医、一楼……