杨雪 刘玉萍 齐金红 孙博

我院收治一例孕中期自发性完全性子宫破裂患者1例。现报告如下。

1 临床资料

孕妇，刘某，25岁，已婚，因“停经17周+3 d，突发性下腹痛5 h伴头晕、乏力”于2010年12月16日，15:40急诊来我院就医。停经35 d自测尿HCG(+)，无明显早孕反应。孕早期无病毒感染，无有毒、有害及放射性物质接触史。孕16周自觉胎动至今。因突发腹痛于4 h前去当地医院就医并行B超检查提示:单活胎，肝区、脾区均可探及无回声区，肝前最大前后径2.7 cm，腹腔可见最大前后径5.3 cm;血常规:白细胞计数16.0×109/L，血红蛋白80 g/L，建议入上级医院诊治。既往史:婚后4年正常性生活未避孕未怀孕，无外伤史。该患平素月经规则，4/30 d，末次月经:2010年8月16日。查体:T36.5℃，P138 次/min，R18 次/min，Bp90/60 mm Hg，一般状态差，神志清，急性病容，平车推入，面部、口唇及眼睑苍白，中度贫血貌，腹膨隆，上腹压痛，以左侧为甚，无反跳痛及肌紧张，产科查体:宫高21 cm，腹围92 cm，胎心144次/min，胎方位不清，无宫缩，胎膜未破。我院彩超:子宫增大，宫腔内可探及一胎儿，胎头位于上方，颅骨环完整，双顶径3.8 cm，脊柱连续，骶尾段探查欠清晰，胎心胎动(+)，股骨长2.4 cm，胎盘后壁宫底，0级，羊水平段3.0 cm。于子宫右上方可探及一大小为6.2×4.7×3.2 cm的混合性回声区，形态不规则，边界欠清晰。腹部彩超:盆腹腔积液。急检血常规:白细胞计数25.55×109/L，红细胞计数1.93×1012/L，血红蛋白58 g/L。17时再查 T36.5℃，P140次/min，R20次/min，Bp80/45 mm Hg，一般状态差，无法平卧。术前诊断:1胎0产孕17周+3 d，失血性休克，继发性贫血(重度)，子宫破裂?立即输血、抗休克同时于17时05分在全麻下行剖腹探查术。术中见:盆腔内大量凝血块及新鲜血液约2000 ml，子宫增大，大小约20×12×8 cm，于子宫左后壁近宫角处可见一长约3 cm的破裂口，有胎盘样组织堵塞于此，可见活动性出血。余处子宫表面光滑，与周围组织无粘连。双侧附件未见明显异常。延长破裂口取出胎盘及胎儿后，于宫体肌内注射缩宫素20单位，并给予按摩子宫，见子宫体肌层薄，宫底破裂口处仅见浆膜层，未见明显肌层，子宫收缩不良，宫腔内广泛渗血，以纱布压迫宫腔止血，效果差，取出胎儿胎盘后出血约1500 ml，向家属交待病情后行次全子宫切除术。手术经过顺利，术中共出血3500 ml，输液量2500 ml，输红细胞悬液1800 ml。术后对症治疗6 d痊愈出院。术后病理回报:大体:次全切子宫9×8×3 cm(宫底及宫体处厚1 cm，近宫颈处厚3 cm)。镜下:子宫破裂，子宫壁及宫颈壁内层可见少许凝血，退变的绒毛及滋养叶细胞;肌层薄，局灶性出血，梗死，其内见散在增生的滋养细胞。

2 讨论

通常子宫破裂发生在分娩期，有先兆子宫破裂-子宫破裂的临床特征。当出现以下相关因素时需特别重视:①头盆不称，如孕妇骨盆狭窄、畸形，或胎儿较大，且子宫收缩较强，则胎头不下降。②胎位异常，产程中出现持续性枕横(后)位，或经产妇不做产前检查因腹壁松弛发生横位，或偏远地区孕期知识贫乏患者从未行产前检查，胎位异常不能及时发现，致临产后先露部不能如期下降。③瘢痕子宫，凡曾有过剖宫产手术史(特别是非子宫下段剖宫产)或子宫肌瘤核出术史，再次妊娠时由于胎儿的生长发育使子宫不断增大，子宫壁不断变薄，特别是手术切口处的结缔组织缺乏弹力，在妊娠期或分娩过程中容易发生破裂［1］。④腹部外伤。⑤分娩期手术损伤，臀牵引，在无麻醉下或暴力施行内倒转术。⑥子宫畸形、子宫发育不良，妊娠后偶有可能发生自发性子宫破裂。目前，随着围产期保健工作的开展，妊娠晚期及分娩期常见原因所致的子宫破裂逐渐减少，瘢痕子宫成为子宫破裂的主要原因，尤其是近年来剖宫产率明显上升以及腹腔镜下子宫肌瘤核除的广泛开展［2］。以上情况发生子宫破裂的部位多为子宫瘢痕处或子宫下段。

在妊娠过程中，自发性子宫破裂，尤其是妊娠中期发生自发性子宫破裂，因其无先兆子宫破裂的经过，隐匿性强，更具危险性。复习文献妊娠期自发性子宫破裂多与以下因素有关:①既往子宫手术史，如前次剖宫产史，子宫肌瘤剔除史、手取胎盘史等。②子宫先天畸形、子宫发育不良、宫角妊娠。③多次妊娠，多次人工流产损伤子宫肌层，植入性胎盘侵蚀子宫。这类子宫破裂部位多发生于胎盘植入处或瘢痕处，胎盘植入部位血运丰富，子宫破裂前无特异性临床表现，破裂后常发生致命性出血;先天畸形子宫破裂的部位多发生在肌层发育不良的薄弱处。

植入性胎盘侵蚀子宫肌层，多因子宫内膜缺乏或发育不全，多见于子宫内膜创伤性、炎性损伤或瘢痕形成之后，如反复搔刮宫腔、严重子宫内膜炎、多产及剖宫产等。植入性胎盘同时发生子宫破裂的部位通常位于胎盘植入并穿透子宫肌层处，该部位血运极为丰富，血管阻力小，子宫肌层薄，故一旦发生子宫破裂，出血凶猛，危及生命［3］。

本病例妊娠17周+3 d发生自发性完全性子宫破裂，根据大体标本及病理报告:子宫肌层发育不良，其内见散在增生的滋养叶细胞(胎盘组织)，同时术中见子宫破裂口处有胎盘组织及活动性出血，考虑其子宫破裂的原因可能是由于子宫肌层发育不良致胎盘植入性生长所致。该患月经虽规律，但婚后4年正常性生活一直未孕，对子宫发育不良有一定的提示作用。其为初孕妇，无宫腔操作史，胎盘植入应与其子宫肌层发育不良有密切关系。考虑引起其子宫破裂的真正原因可能是子宫肌层发育不良致胎盘植入，而且对于术中胎儿胎盘娩出后子宫不收缩，宫腔广泛性渗血也能有更充分、合理的解释。本病发病率极低，复习文献中无类似病例报道，在今后的工作中应引起重视，并争取早期明确诊断，积极治疗。同时应积极预防具有高危因素的子宫破裂的发生，首先要搞好计划生育的保健工作，及育龄期妇女避孕宣教工作，避免多次人流及刮宫操作所造成的子宫内膜的损伤;其次加大围产期保健力度，提高前置胎盘、瘢痕部妊娠的早期诊断率，对高危孕妇进行系统全程监护;最重要的一点就是降低无明确指征的剖宫产率，医务工作者需不断进取，不断完善手术技能，避免医源性造成的子宫内膜损伤及子宫瘢痕处愈合不良，从而避免再次妊娠子宫破裂的发生。

［1］ 孙凤兰.分娩期子宫破裂4例临床分析﹒蚌埠医学院学报，2011，36(6):638-642.

［2］ 张颖，蔡坚.继发于腹腔镜下肌瘤剔除术的妊娠子宫破裂3例分析﹒中国误诊学杂志，2010，10(31):7775.

［3］ 杨成芬.穿透性胎盘致子宫破裂大出血误诊反思﹒临床误诊误治，2010，23(6):537-538.