楼 芳

(浙江大学医学院附属第一医院,浙江 杭州 310003)

肾上腺嗜铬细胞瘤是在肾上腺髓质嗜铬性组织内生长的一种能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤[1],其病理生理改变和临床表现都和血液中儿茶酚胺增高有关,高血压是最常见的临床症状,可伴有典型的头痛、心悸、多汗。该病多见于成人,儿童发病约占嗜铬细胞瘤的10%[2]。手术切除是最有效的方法,但因血压波动大,手术风险较大,因此,围手术期的治疗和护理对提高手术成功率、减少并发症非常重要。本院于2011年3月收治1例儿童肾上腺嗜铬细胞瘤患者,现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患儿,男,12岁。因“发现血压增高1月余”于3月1日收住入院,入院诊断为右肾上腺嗜铬细胞瘤,CT示“右侧肾上腺占位,嗜铬细胞瘤首先考虑”。入院当时血压149/120 mmHg,给予酚苄明10 mg,3次/d口服,手术前血压控制在(120～167)/(54～98)mmHg,心率在72～108次/min。术前3天起给予补液1000mL,羟乙基淀粉针及5%葡萄糖氯化钠注射液各500mL静脉滴注,连续3天。3月7日全麻下行“腹膜后腔镜下右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术”。手术过程顺利,出血少,肿瘤大小约5.5 cm×3.5cm×3cm。术后病理报告示:右肾上腺嗜铬细胞瘤伴坏死。3月11日治愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于嗜铬细胞瘤体分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素,使患者经常处于精神紧张、烦躁不安、易激惹状态,可诱发和加重高血压[3]。应保持安静舒适的环境,做好疾病相关知识的宣教,建立良好的护患关系,解除患儿及家属的顾虑,减少其对手术的恐惧,保持患儿稳定的情绪。

2.1.2 监测血压、心率及扩容 肾上腺嗜铬细胞瘤典型症状是阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重,心悸和大汗,严重者以高血压危象、急性左心衰、脑出血为首发症状[4]。高血压是患儿最突出的表现,血压升高时伴有头疼。患儿入院后给予酚苄明降血压。此阶段护理重点是心率及血压的监测,给予心电监护,每小时记录血压,随时观察生命体征的变化,该患儿用药后血压较术前降低20%左右。同时避免突然的体位变化、腹压增加的动作,要求患儿床上活动,尽量减少血压的波动。由于嗜铬细胞瘤分泌的肾上腺素及去甲肾上腺素使外周血管强烈收缩,血容量相对不足。因此在降血压有效的同时必须给予补液,该患儿术前3天开始扩容。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测 患儿当天入ICU,术后第一天转回病房。给予特级护理,双鼻导管2L/min吸氧,持续心电监护,定时监测心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压(CVP)、出入量的变化。该患儿手术后血压及中心静脉压均在正常范围。72小时后停止心电监护,指导下床活动,活动量循序渐进。由于嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺使体内微循环处于收缩状态,肿瘤切除后儿茶酚胺锐减,微循环迅速扩张,造成有效血量减少,引起低血容量性休克。故应保持中心静脉通路通畅,保证用药及抢救所需。

2.2.2 并发症护理 常见的并发症有肾上腺危象、低血压、出血、感染等。术后出血所导致的腹膜后血肿是腹膜后腔镜下肾上腺手术的主要并发症之一,早期可无明显不适及出血体征,所以术后除严密监测生命体征变化,还要观察切口有无渗血,引流液的颜色、量,及时预见出血的可能,及早处理。其次预防感染的发生,切口换药及更换引流袋时严格执行无菌操作技术,鼓励咳嗽、咳痰、早期活动,防止肺部感染。肾上腺嗜铬细胞瘤切除后肾上腺皮质可能有不同程度的缺血损伤,导致功能不足而发生肾上腺危象,表现为血压下降、心率增快、体温升高、胸闷气促、烦躁不安、腹痛、嗜睡等。患儿于术后即出现心率增快,最快时达166次/min,同时伴有轻微的胸闷,考虑术后激素分泌不足,给予氢化可的松静脉滴注,连续2天,剂量分别为200mg、100mg,使用后心率下降至100次/min以下。患儿未发生其它并发症。

2.2.3 出院宣教 指导患者注意观察心率、血压的变化,嗜铬细胞瘤术后有复发倾向,故要求定期复查,及早发现嗜铬细胞瘤的复发。

肾上腺嗜铬细胞瘤大多是良性肿瘤,释放大量的儿茶酚胺,可引起术前、术后血压的剧烈波动,病情凶险[5]。手术切除是唯一有效的治疗方法,但手术风险大,围手术期的护理是提高手术成功及降低死亡率的关键。

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004:2132

[2] 苗静,辛颖,于宪,等.儿童家族性嗜铬细胞瘤1例.中国实用儿科杂志,2011,26(3):238

[3] 吴长香.1例肾上腺嗜铬细胞瘤围手术期的护理体会.齐齐哈尔医学院学报,2010,31(10):683

[4] 潘东亮,李汉忠,罗爱伦,等.嗜铬细胞瘤诊治50年回顾总结.中华泌尿外科杂志,2005,26(11):725

[5] 武春玲.肾上腺嗜铬细胞瘤病人围术期护理.全科护理,2010,8(6):530