王亚平 李卫阳

(浙江省肿瘤医院,浙江 杭州 310022)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我国常见恶性肿瘤之一。放疗是首选的治疗模式。放疗通常采用高能X射线,对肿瘤靶区进行照射时也对周围器官组织进行了不必要的照射,这是放疗毒副反应产生的根本原因,即使采用调强适形放疗(IMRT)也不可避免的引起各种放射性副作用,放射性口腔黏膜反应在其中最为普遍。文献报道:鼻咽癌放疗后的口腔黏膜反应发生率高达97%以上[1]。其病因复杂,与化疗、黏膜反应早期没有应用抗生素、口腔卫生情况、患病前是否有吸烟史等有关[2]。随着放疗剂量的增大,放疗时间的增长,口腔黏膜受到不同程度的损伤,临床表现为不同程度的口腔干燥、口腔黏膜水肿、疼痛、溃疡及进食困难等,严重影响患者的生活质量及放疗计划的顺利完成,给患者造成身心痛苦。如何使口咽黏膜在较短的时间内耐受较高剂量的放疗,关键在于减轻口咽黏膜的放射反应,使患者能够耐受放疗。目前这一反应的防护仍缺乏有效的方法,但减少黏膜受损和缓解口腔疼痛是缓和性治疗的主要目标。为减轻患者的痛苦,提高其口腔舒适度,有关专家进行了各种研究,现将这些研究进展综述如下。

1 口腔并发症预防

1.1 健康宣教 评估患者对口咽黏膜炎相关知识的了解程度,针对性的进行健康指导,使患者了解护理措施对口腔黏膜反应发生、发展的影响,增加患者对护理干预工作的支持,并实施全方位护理,提高患者的生活质量并积极配合放疗[3]。具体内容:(1)放疗前告知患者应拔除龋齿,摘掉义齿,对牙周炎,牙龈炎患者也需采取相应口腔治疗后再进行放射治疗;(2)指导患者选择软毛牙刷、含氟牙膏刷牙,每日2～3次,三餐后及睡前漱口,保持口腔清洁及湿润;(3)改善患者的营养状况,鼓励多饮水,进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。但放疗的第1～3天不要进食刺激唾液过度分泌的食物(醋、果汁等);(4)如怀疑口腔感染时,应及时取标本送检,合理使用相应的抗生素;(5)在放疗过程中给予心理支持,向患者讲解成功救治的病例,减轻患者对口咽黏膜炎等不良反应的恐惧心理,鼓励患者克服不良反应,积极配合治疗;(6)宣教叩齿、鼓腮、张口等功能锻炼的正确方法,并定期检查、监督执行情况。

1.2 口腔护理 鼻咽癌放疗后患者出现口干、咽痛等不适,保持病房温度在22～25℃,湿度保持在55%左右能使口腔、呼吸道黏膜湿润、通畅;使用人工唾液或润滑液来缓解放射性口干;国际健康学会报道,利用温和的口腔冲洗剂,如生理盐水、无菌用水、碳酸氢钠等进行口腔护理,可以稀释口腔内有害菌群浓度,保持口腔清洁,尤其是碳酸氢钠能中和口腔黏液酸度[4]。潮欣等[5]发现应用氧化电位水间断口腔喷雾的方法能减少口腔黏膜菌落数,并减低口腔溃疡发生率。指导患者正确的口腔护理方法及要点,鼓励其出院后能坚持口腔护理工作,从而改善患者口腔舒适度,增强食欲,利于疾病的康复。

1.3 含漱(含服)液使用 含漱(含服)液能使药物和口腔充分接触,直接作用于口腔黏膜,起到保护和治疗作用。本院常用的含漱(含服)液有:西帕依固龈液、自制巨和粒或者吉粒芬冰盐水液、贯新克、牙龈炎冲洗剂、康复新液、口泰等。长期以来对于Ⅰ、Ⅱ级放射性口腔炎一般予以漱口液含漱或者含服液含服,局部安抚剂及抗感染喷涂等处理效果尚可,患者能耐受[6]。但对于Ⅲ、Ⅳ级放射性口腔炎单一药物漱口或者含服效果差,刘志娟等[7]报道采用重组人表皮生长因子联合复方漱口液效果更好。临床也常应用维生素、抗生素(如庆大霉素等)、激素(如地塞米松等)、止痛药(如利多卡因等)等混合配制含漱(含服)液以防治放射性口腔黏膜炎。如肖春莲等[8]用生理盐水500mL、庆大霉素32万U,维生素B123mg,地塞米松10mg,利多卡因0.3mg,薄荷水20mL配制成口腔黏膜保护剂能有效缓解放射性黏膜损伤症状。本院放疗前使用重组人白介素-11(巨和粒)3mg加生理盐水100mL冷藏而制冰水,该冰水漱口对预防3～4级放射性口腔黏膜反应有较好作用[9]。

1.4 提高放疗技术 目前采用调强放射治疗或三维适形放疗技术优化剂量分布,保护部分腮腺,从而保存唾液腺部分功能减轻口干等不适反应,效果优于常规放疗[10]。Chao等[11]报道,使用调强放疗或者三维适形放疗后,受刺激时唾液流率的下降为0.04/Gy,即放疗剂量每增加1Gy,唾液流率减少基础量的4%。因此提高放疗技术,可以减少唾液腺照射剂量和放疗体积,保护唾液腺功能,提高患者的口腔舒适度,改善生活质量。

1.5 借助医疗器械 借助医疗器械遮挡正常组织,只暴露靶区,减少正常组织损伤,将放疗照射面积最小化。秦文娟等[12]报道放射治疗过程中使用个体化的口腔支架将舌和一部分口腔黏膜推离照射野范围以达到保护舌味觉和部分口腔黏膜的作用,在一定程度上减轻行放射治疗鼻咽癌患者和其他头颈肿瘤患者的口腔黏膜反应和味觉损伤的发生率及严重程度。

1.6 手术 颌下腺移位术是一种新的预防鼻咽癌放疗后口干症的技术,正常人90%的唾液分泌来自大涎腺,每个颌下腺每日可分泌唾液200～300mL。如果保存一个颌下腺的功能,就能缓解头颈癌患者放疗后的口干症状。因此,有人设想在放疗前把涎腺组织移位到放射野外的“安全区”,尽量避免或减少对涎腺的放射。Greer等[13]在叙利亚仓鼠动物模型上分别进行了腮腺和颌下腺的自体游离移植,实验结果证明是可行的,但游离移植的涎腺组织是否具有正常的功能,对生物性刺激是否有生理性反射,还需进一步研究。Seikaly等[14]对25例头颈部肿瘤患者放疗前行颌下腺移位术,研究显示该手段能有效预防头颈部放疗后口干,开辟了预防放射性口干的新思路。

2 口腔并发症治疗

2.1 西药

2.1.1 局部用药:采用沐舒坦、糜蛋白酶、庆大霉素、爱维治等进行常规雾化吸入治疗放射性口腔黏膜炎,对于口腔黏膜轻度水肿者予生理盐水2mL+庆大霉素8万U+地塞米松注射液5mg带氧气雾化吸入,2次/d。李月华等[15]采用氨溴索雾化吸入治疗鼻咽癌放疗患者口腔黏膜炎,疗效显著,而将雾化吸入时间定在21:00～21:30患者吸入药物后立即就寝,提高患者口腔舒适度,减轻放射性口腔黏膜反应[16]。

2.1.2 全身用药:放射性口腔炎常用抗感染、止痛、营养支持等联合用药,以下为本院及文献报道的用药:(1)使用阿米福汀400mg加生理盐水100mL静脉滴注,每次放疗前使用,W3D1,可显著减少口腔黏膜炎的发生;适时用些免疫增强剂,能提高患者的抵抗力,有利放疗患者口腔溃疡的恢复[17],本院使用日达仙1.6mg/次,皮下注射,1次/d,使用5～7天;(2)静脉应用核黄素具有明显促进口腔黏膜溃疡修复的作用[18];β-七叶皂甙钠 15～20mg、地塞米松5mg加5%葡萄糖液250mL静脉滴注,1次/d,如经济条件允许,滴至放疗结束,治疗口腔粘膜炎效果更佳[22];甘露醇联合利多卡因含漱治疗鼻咽癌放疗后口腔溃疡,对减轻疼痛具有良好的效果[23];洁悠神对鼻咽癌放射治疗患者口腔黏膜具有长效抗菌性能,能降低口腔黏膜炎的发生和发展,使用方便,安全经济[24]。放射性口腔黏膜炎随着放疗剂量增加,不断的发生、发展,这需要护理工作者细心观察患者口腔不适等病情变化,及时汇报。早期、合理使用适当的药物能减轻患者痛苦,改善口腔舒适度,提高放疗并发症耐受能力,顺利完成治疗,提高生活质量。

2.2 中药 放射性口腔黏膜炎引起的口干、咽痛生疮、溃疡可采用中药方法治疗。治疗原则主要为清热养阴、益气生津。如刘桂平[25]提出将中药吴茱萸、大黄各等量研成细末备用,1次2g与陈醋调匀成糊状,待患者洗脚后,分两等份于晚上8时敷于双足涌泉穴,并且用宽于药面的胶布覆盖固定,次日早晨8时除去中药敷贴物,1次/d,直至放疗结束;刘加明[26]临床验证表明珍珠粉治疗口腔溃疡能减轻疼痛;芦荟可治疗放射线引起热盛耗津所致的口腔溃疡[27]。四君子汤合生脉饮加减治疗鼻咽癌放疗后口腔干燥证有较好的疗效[28]。金银花可用于预防复发性口疮、肿瘤放化疗口干症,能随时携带泡茶饮,操作方便易接受[29]。以上多种中药治疗方法主要能改善NPC放疗患者出现口咽干燥,缓解溃疡疼痛等并发症,具有较好疗效。

2.3 针灸 Wong等[30]报道口干患者接受针灸治疗后,其残留的腺体功能有一定程度复原,症状有改善且唾液流量增加,效果可保持6个月以上。但该法缺乏相对客观的指标,疗效的个体差异较大。

2.4 中西医结合 中西医结合口腔护理防治鼻咽癌放疗后口腔黏膜损伤疗效确切,方法简便易行,具有一定的临床应用价值。刘春花等[31]选用金银花25g、黄芩 20g、蒲公英 20g、板兰根 30g、决明子30g、水煎成1000mL,去渣过滤后加适量薄荷脑,凉后含漱,同时加常用口腔外用药物1:5000呋喃西林液含漱,再给予六神丸含服将溃疡控制于黏膜下层,并缩短口腔溃疡病程,减轻疼痛。

3 疗效评价

3.1 主观评价(舒适度)

3.1.1 评价标准 研究者根据线性视觉模拟评分标尺方法[32]设计舒适程度评估量表,运用此标尺和量表评估患者的舒适度在线性视觉模拟评分标尺的两端标有从0～10的数字,无症状0分;1～4分为轻度不舒适;5～7分为中度不舒适;8～10分为重度不舒适(无法忍受)。

3.1.2 评价方法 研究人员向患者详细讲解使用线性视觉模拟评分标尺自我评估舒适度的方法,采用问卷方式指导患者在口腔护理干预及治疗前、后对患者的口干、口腔疼痛、疼痛影响睡眠进行自评。并进行统计患者口干、口腔疼痛、疼痛影响睡眠单项计分、记录并做处理前后对比患者舒适度的差异。

3.2 客观评价

3.2.1 按肿瘤放射治疗学组(RTOG)制订的急性放射损伤分级标准分级:0级为无变化;Ⅰ级为充血,可有轻度疼痛,无需用镇痛药;Ⅱ级为片状黏膜反应,或有反应性分泌物,或有中度疼痛,需用镇痛药;Ⅲ级为融合的纤维性黏膜反应,可伴重度疼痛,需用麻醉药;Ⅳ级为溃疡、出血、坏死,需要停止治疗并静脉抗炎及营养支持治疗。通过防治前后对比放射性口腔黏膜损伤分级情况变化差异。

3.2.2 通过防治前后检测患者口腔的口臭异味情况及咽拭子检查口腔菌落数变化差异。

目前国内外改善鼻咽癌放疗后口腔舒适度方法很多,需要综合处理。但最重要的是以预防为主,通过有计划、系统的护理干预能延缓口腔黏膜炎的发生、进展;一旦出现口腔炎,应及时采用合适的方法治疗,以减轻黏膜进一步损伤,改善患者的口腔舒适度,利于患者进食,达到营养均衡,利于身体恢复,保障放疗的顺利完成。因此,寻求更理想的预防方法和更有效的治疗手段,以减轻患者的痛苦,提高生活质量和生存率,是继续研究的方向。

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