石慧娟

(广西河池市第一人民医院妇产科,广西 宜州 546300 E-mail:379393465@qq.com)

我们对160例足月头位孕妇于计划剖宫术前应用于米索前列醇,效果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2011年1月在我院住院的足月头位待产孕妇320例,随机分为实验组和对照组各160例。两组产妇在年龄、孕周、胎次、手术适应证、手术方式、麻醉方式等方面差异无显著性。所有患者无用药禁忌证,因瘢痕子宫术前无法确切评估盆腔粘连程度,影响进腹时间,不在本研究之列。

1.2 纳入标准 手术指征为头盆不称、巨大儿、羊水过少、羊水过多、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、社会因素等。

1.3 方法 米索前列醇采用上海华联制药有限公司生产的剂型(200μ g/片)。两组的手术方法均采用周基杰氏剖宫产术,术中取子宫下段横切口,先切开正中2cm后人工破膜,缓慢吸出羊水,待宫腔容积缩小,撕开子宫下段切口足够大后,术者右手进入宫腔托住胎头将胎头娩出子宫切口外,并记录时间。实验组在完成皮肤消毒铺巾后,用手指将米索前列醇2片(400μ g)置于直肠内6～8cm处,术中胎儿娩出后宫体注射缩宫素10u;对照组术前未用药,胎儿娩出后宫体肌注缩宫素10u,然后将缩宫素20u加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。

1.4 监测指标

1.4.1 胎头娩出时间 胎头娩出时间为术者右手进入宫腔托住胎头,至胎头娩出子宫切口外止。

1.4.2 产后2h出血量 统一采用容积法和称重法,按1.05g相当于1ml标准计算。术前预先在产妇臀下放置一次性卫生纸垫收集产后2h经阴道流出的血液,术后常规按压子宫底,使宫腔及阴道内积血排出,纸垫及术中血巾的血量,与术中吸引瓶中盛有的血液量(减去先前的羊水量),累计为产后2h出血量。产后大出血的定义标准:胎儿娩出后2h内出血量≥400ml或24h内出血量≥500ml。

1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对数据进行统计学分析。

2 结果

2.1 胎头娩出时间 实验组因术前放置米索前列醇,经直肠黏膜吸收,均在2～5min出现子宫收缩,胎头在宫腔内活动范围缩小,子宫收缩使胎头下降入骨盆腔,胎头相对固定,胎头娩出时间最快10s,最慢 40s,平均 34s,而从切皮到胎头娩出时间平均为5.3min,刚好在米索前列醇起效时限内,而又未达米索前列醇血药峰值时间,见表1。

2.2 产后出血 以此为标准。实验组发生产后大出血4例,发生率为 2.50%;对照组发生产后大出血 12例,发生率为7.50%。择期剖宫产孕妇术前多无宫缩,术前放置米索前列醇很好地诱发子宫收缩,术中子宫切口血窦多能自行关闭,术中出血明显少于对照组,米索前列醇峰值时间为30min,药物半衰期为1.5h,产后米索前列醇持续作用,产后2h内出血量亦明显少于对照组,见表1。

表1 两组的胎头娩出子宫切口外时间以及产后2h出血量 ()

项目名称 实验组(n=160)对照组(n=160) t′ P胎头娩出时间(s) 34.00±8.00 64.00±45.00 8.30 ＜0.01产后出血量(ml) 200.00±50.00 350.00±90.00 18.42 ＜0.01

2.3 不良反应 因剖宫产术中麻醉镇静效果好,160例孕妇应用米索前列醇后均无明显恶心、呕吐、皮疹、寒战等不良反应。

3 讨论

3.1 米索前列醇为合成的前列腺素E1的衍生物,对酶更稳定,生物活性更强,目前广泛应用于早期流产、引产和治疗宫缩乏力引起的产后出血。子宫收缩的动因来自于缩宫素和前列腺素。缩宫素通过缩宫素受体发挥作用。前列腺素直接作用于宫颈胶原酶和弹性蛋白酶,导致胶原纤维降解,使宫颈软化,它是钙离子的载体,进入细胞内的钙离子与子宫细胞浆内的肌动蛋白和肌球蛋白结合,引起子宫收缩。另外,米索前列醇可使血管平滑肌松弛,有轻微短暂的降压作用,亦适用于妊娠期高血压疾病[1]。

3.2 一般初产妇在妊娠晚期胎头即可衔接,如果临产时仍未衔接应高度警惕头盆不称,经产妇多在临产后才衔接,甚至破膜时胎头才入盆[1,2]。本组研究中头盆不称、巨大儿、前置胎盘的足月妊娠中,胎头均高浮。择期剖宫产术前无宫缩,子宫下段的形成与是否临产及临产时间长短有密切关系,子宫下段形成不充分限制了下段横切口的大小[3]。由于胎头高浮或胎头过大,子宫下段形成不良,胎头在宫腔活动范围大而造成取头困难。术前3～5min肛塞米索前列醇400μ g,直肠与宫颈临近,直肠黏膜吸收迅速,在手术进入腹腔的时间内子宫已有宫缩形成,避免了宫腔宽松造成的胎头转位,或因取头困难需行产钳助娩、内倒转术,减少新生儿产伤及胎盘早剥等并发症。实验组中从切皮至胎头娩出平均时间为5.3min,PG类药物子宫过激多发生在用药后30min～2h,避免了子宫收缩过强对母婴的不良预后。

3.3 产后出血是分娩期严重并发症,居我国产妇死亡原因首位,其发病率占分娩总数的2%～3%,而产后2h是产后出血发生的高峰时段[2]。子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因。《妇科学》第七版指出:产后出血治疗一线药物缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物,缩宫素反复多量使用因缩宫素受体饱和疗效不能提高,且可引起低血压和抗利尿作用导致水中毒。麦角新碱禁用于心脏病和高血压,我国目前无此药。米索前列醇肛塞能快速吸收,2min即出现于血中,30min达高峰,血浆药物半衰期为1.5h[4],持续时间久,使子宫处于持续且较强的收缩状态,对宫颈、子宫下段作用明显,促进子宫切口、胎盘剥离面血窦迅速关闭,可有效解决产后2h内因宫缩乏力引起的产后出血。本研究显示:米索前列醇不仅能减少术中出血,产后2h出血量明显少于对照组,对前置胎盘、子宫下段收缩乏力引起的出血效果明显。

3.4 米索前列醇类药物的禁忌证为青光眼、哮喘及严重心、肝、肾疾病,无禁忌证者使用可能出现腹泻、呕吐、发热、皮疹。本研究在手术麻醉、镇静基础下用药,直肠内放药避免了口服药物可能发生的副作用,亦避免了阴道放药使药物被血液稀释或冲出的弊端。随剂量增加子宫收缩不断加强,多次剂量后未有积蓄作用,可扩张血管平滑肌,有轻微的降压作用,对妊娠期高血压孕妇安全、有效,并且不必冷藏,储存方便,费用低廉,值得推广。

3.5 随着医疗水平的提高和社会各方面的因素,剖宫产率呈现逐年增高的趋势,中国的剖宫产率高达46.2%,明显高于同期亚洲国家27%的剖宫产率[5]。剖宫产术中顺利取出无损伤的胎儿为手术关键。如胎头娩出时间过久,胎儿误吸羊水致新生儿窒息发生率明显增加[5]。择期剖宫产术前无宫缩,增加了胎头娩出的困难,术前提前使用米索前列醇刺激子宫收缩,增加了顺利娩出胎头的成功率,而术前、产后持续药物作用,使子宫处于良好的收缩状态,从而更好地防治产后出血,降低孕产妇死亡率及新生儿病残率。

[1]杨宝峰.药理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:346-347.

[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:65,205-208.

[3]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:907.

[4]丁光勤.米索前列醇预防剖宫产术后出血的临床观察[J].中国基层医药,2005,12(1):105.

[5]陈敦金,何玉甜.剖宫产后再次阴道分娩[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(2):103-105.