刘玲

孕14周宫角妊娠一例

刘玲

（昆明市妇幼保健院妇一科，云南昆明650021）

病例患者，女，27岁，因“停经3+月，引产失败后8d”于2011年11月1日以“1、G4P2孕14W+引产失败，死胎；2、子宫畸形？”收住院。患者自诉平素月经规律，末次月经2011年7月12日。早孕反应不明显，停经40d自测尿HCG阳性。9月2日在当地计生站行“人流术”，刮出绒毛组织及蜕膜组织约25g（未送病检），术后阴道流血1d干净。术后否认性生活史，10月24日因月经未来潮再到计生站就诊，B超：宫内单胎妊娠，孕14周，收住院。入院后“10月24日21点，10月25日21点口服米非司酮各75mg，10月26日8点给米索前列醇口服600μg，阴道放置400μg，23点阴道放置400μg，10月27日3点舌下含服600μg，12点阴道放置400μg，18点阴道放置400μg，10月28日7点阴道放置400μg，10月29日11点舌下含服600μg（共用米索前列醇3800μg）”引产，患者无宫缩，阴道少许流血，宫口不开。后多次给缩宫素静滴（具体不详）仍无明显宫缩，10月28日行“钳刮术”，钳刮失败，10月29日在B超引导下试探子宫，探查失败，结束手术转上级医院治疗。转入三级乙等医院后B超示宫内孕，予预防感染、放置水囊后清宫，清宫失败，建议转上级医院继续治疗。患者遂至我院就诊，门诊收住。既往2005年患“异位妊娠”在当地计划生育服务站行开腹手术治疗（具体不详）。足月顺产2次。末次分娩2006年10月16日。入院查：T：36.3℃，P：76次/min，BP：90/60mmHg，一般情况好，无贫血貌。心肺无异常，下腹部见约6cm的纵行手术疤痕，腹软，下腹可扪及约12cm×12cm的包块，质软，全腹无压痛、反跳痛及局部腹肌紧张，妇检：外阴婚产型，阴道通畅，少许暗红色血液，宫颈无举痛，宫口松，可容1指，宫体孕4月大小，质软，无压痛，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。11月1日B超：1．宫内孕死胎，约14W+，子宫发育异常可能（双子宫可能，完全纵隔子宫可能，其它待排）。2．异位妊娠（死胎）不除外。诊断：1、G4P2孕14W+引产失败，死胎；3．子宫畸形？入院后各项检查无异常，考虑患者在外院已行多次刮宫手术失败，于11月3日在全麻下行剖腹取胎术。术中见：盆腔内无积血，子宫前位，约12cm× 11cm×10cm大小，左侧宫角部向外突起约10cm×10cm大小，表面菲薄，无破口，左侧输卵管水肿，右侧输卵管壶腹部缺失，见伞端，双侧卵巢外观正常，遂行剖宫取胎，取出胎儿及胎盘组织后探查包块底部与宫腔相通，诊断：左侧宫角妊娠，行左侧宫角楔形切除。术后预防感染治疗。术后复查血HCG612.15IU/L，病检回报：送检物中见绒毛及胎儿，患者恢复好，于术后第5d痊愈出院。

讨论子宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育，故称子宫角妊娠（简称宫角妊娠）。宫角妊娠患者常在妊娠12周左右诉有严重腹痛，可伴有阴道流血，子宫不对称性增大，如孕早期不发生流血，上述症状到孕中期可消失[1]。

近年来该病发病有所上升，术前诊断困难，误诊率高达50%。国内文献报道误诊率达78.57%[2]。早期妊娠时如在子宫角部生长，B超声像图上可见一侧子宫底部突出或子宫角部突出，内见胚囊、胚芽或胎儿。其治疗上可在B超或腹腔镜监视下行吸宫术，如吸宫术不成功则腹腔镜或开腹切开子宫角部清除妊娠组织，还可以根据病情的不同采取药物杀胚等治疗方法。该例病例提示我们在孕早期应提高B超对宫角妊娠的诊断率。

该病例提示我们中孕进行引产时，应仔细检查两侧宫角是否对称，如一侧宫角突出应高度怀疑宫角妊娠，如妇检未发现异常，引产不顺利并行多次清宫术均失败，需考虑宫角妊娠，并及时做好处理，减少对患者的影响。

曾有报道称米索前列醇有导致强直性子宫收缩及子宫破裂史，因此在米索前列醇用于促宫颈成熟及引产时要严密观察宫缩及产程进展及胎心率情况，一旦出现宫缩过强或过频或胎心率改变，应立即取出阴道内残留的药物，并作相应积极的处理[3]。由给药途径可以看出，米索前列醇的不良反应以舌下含服类型最多，舌下含服后经颈内静脉直接进入血循环。避免了肝脏的首过消除作用和胃肠道消化液的降解。且不受食物作用和胃排空状态的影响，故吸收更快、更完全，可得到更高的血药浓度峰值，因此也更易导致不良反应的发生。口服给药次之，这与口服给药需经过肝脏代谢后作用于靶器官，故用量较大，并易出现全身毒副作用有关[4]。该患者在当地进行引产时曾4d内应用大量的米索前列醇，其治疗是缺乏安全性的。

［1］曹泽毅．中华妇产科学（临床版）[M]．北京：人民卫生出版社，2007：1457.

［2］蔡琼．宫角妊娠12例分析[J]．云南医药，1999，20 (4)：304．

［3］周钱丹，杨建明．陈绮．米索前列醇与硫酸普拉酮促宫颈成熟60例分析[J]．中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5)：305.

［4］李奕，张钰娟，商寿玲，等．米索前列醇舌下给药对药物流产的作用研究[J]．天津医药，2006，34(5)：311-313．

2012－01－16

2012－03－09

刘玲（1982～）女，云南曲靖人，大学本科，住院医师，在妇科工作5年，主要从事于妇科常见病、多发病的诊治。