刘训强，孙 敏，滕毅山，许 宁，李双喜

（昆明医科大学第二附属医院 腹部微创外科，云南 昆明 650031）

胆囊结石一直是普通外科的常见病、多发病，而且随着生活水平提高，发病率不断上升，目前腹腔镜胆囊切除术是治疗此病的金标准。这使中国社会“无胆”人群的不断增加。近年来，保留功能良好胆囊的呼声越来越高，从而使越来越多的患者要求行内镜保胆取石术，其优点是既取出了胆囊内结石，又保留了胆囊功能，并且避免了胆道的损伤，此术国内逐步开展，并在积极的研究避免和预防胆囊结石复发的各种有效方法。2010年5月～2011年8月昆明医科大学第二附属医院腹部微创外科利用三镜联合（腹腔镜、胆道镜、专用硬镜）对26例胆囊结石患者进行保胆取石术。效果满意，现报告如下。

临床资料 本组病例26例，男8例，女18例，平均年龄38岁。均诊断慢性胆囊炎并胆囊结石，其中单发结石8例，多发结石18例，手术适应症：⑴胆囊结石患者近期（＞2个月）无临床症状及体征；⑵术前超声：胆囊壁光滑，无明显增厚，胆囊壁厚度＜5mm，无“双边影”，排除胆囊附壁结石、胆囊息肉、胆囊腺肌病、胆囊腺瘤、胆囊癌等疾病[1]，胆囊内结石数＜5个且单个结石直径＜2.0cm；⑶B超下脂餐试验测定胆囊收缩功能:脂餐后胆囊收缩面积＞30%；⑷术前MRI和B超检查胆总管无扩张及结石；⑸患者均有较强保胆意愿。而胆囊结石急性发作、胆囊无功能、胆囊管闭塞、胆囊多发结石、泥沙型结石、胆囊萎缩者均不宜行保胆取石术。

手术方法 全麻后，脐上小切口气腹针穿刺充气形成气腹，腹腔镜探查胆囊与周围组织无明显粘连、炎症，在墨菲氏点用的10mm Trocar穿刺，用专用硬镜寻找到胆囊底部，夹住胆囊底部，放气后将胆囊底部揪出切口外，此时可根据需要延长切口到2～3cm，用0号线缝合胆囊底2针作牵引，以纱布保护胆囊周围，在牵引线中央切开约1cm切口，吸引器吸净胆汁，用无损伤组织钳提起胆囊底部，吸尽胆汁，先用取石钳轻轻逐个取出结石，尽量避免夹碎结石或损伤胆囊黏膜，随后用专用硬镜和胆道镜边冲洗边取出其它结石，如发现细小结石则先用无创血管夹夹住胆囊管，防止术中胆囊内细小结石掉入胆管，然后再取石，最后用胆道镜边冲洗边观察胆囊黏膜有无病变及残余结石，取净结石后观察胆囊管开口处有黄色飘带征表明胆囊管通畅。以4个0可吸收线连续毯边缝合胆囊底部切口，放置腹腔引流管于切口引出，逐层关腹，结束手术，术后1～2d拔出引流管。术后有16例患者服用牛磺熊去氧胆酸胶囊，术后第1～10d250mg/次，2次/d，术后第11～30d250mg/d，术后2～6月，每月连续服药7d，250mg/d。并配合食疗（每天坚持吃早餐及一个煎鸡蛋，多吃坚果）等。

结 果 本组26例在内镜下保胆取石术取得了较为满意的效果，平均手术时间62min，术后第1d均下床活动，术后3d均出院，7d拆线。术后采用电话及复诊等手段进行随访3～18个月，平均为11月，结果26例均顺利完成保胆取石术，1例未服用牛磺熊去氧胆酸胶囊的患者术后17个月结石复发，复发率为3.8%，其余25例患者均恢复良好。术中无中转开腹，术后无切口感染、腹腔积液等并发症。

讨 论 胆囊结石是普外科的常见病，胆囊是人体重要的消化器官，具有浓缩胆汁、收缩胆囊及调节胆管压力等作用，近年来发现还有免疫功能。在正常胆囊，胆汁中的胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20～1∶30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1∶13以下时，胆固醇即沉淀析出，经聚合就形成结石。随着腹腔镜设备的普及，腹腔镜胆囊切除术因其微创、并发症少、适应症广、不存在胆囊结石复发等原因而逐渐成为治疗胆结石的金标准。但此术也有缺点：⑴胆囊切除后，胆道失去了缓冲压力作用，胆汁排泄规律异常，导致对脂性食物有消化、吸收功能障碍，从而出现不同程度的消化不良、脂肪泻、食欲不振、上腹部饱胀和脂溶性维生素缺乏；⑵胆囊切除尽管采用腹腔镜手术，医源性胆管损伤及胆瘘时有发生；⑶胆囊切除术后引发胆总管结石发病率增高危险[2]，及胆汁返流、胆囊切除综合征等并发症[3]；⑷结肠癌发生率可能明显增高，升结肠尤显著[4]。因此，不加区别地将有功能的胆囊切除，而忽视了胆囊在人体中的作用是不对的。保胆取石的优点：⑴保留了胆囊的功能，避免了胆囊消化不良、食欲不振、上腹部饱胀不适等胆囊术后综合征的发生。⑵手术安全，并发症少。⑶术后结肠癌发生率低。

目前关于保胆取石的可行性的争论主要集中在3个方面，⑴胆囊的存在是否是胆囊结石复发的温床；⑵术后近期和远期复发率是多少；⑶术后胆囊原有的病理变化是否可以逆转；从理论上讲，保胆取石术会存在一定的结石复发率。因为胆囊结石的形成与肝胆功能密切相关，虽然保胆取石术保留了胆囊原有的结构与功能，但其并未祛除形成结石的因素，也未阻断结石形成的机制。牛磺熊去氧胆酸从理论上帮我们解决了这个难题，牛磺熊去氧胆酸可增加胆汁酸的分泌，导致胆汁酸成分的变化，使其在胆汁中含量增加。牛磺熊去氧胆酸还可以抑制肝脏胆固醇的合成，降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯的量和胆固醇的饱和指数，从而有利于胆汁中胆固醇逐渐溶解[5]。术后食疗促进了胆囊功能的逐渐恢复。

综上所述，在内镜下保胆取石术利大于弊，既保存了完整的肝胆系统及其生理功能，又减少了术后胆囊术后综合征、胆总管结石和结肠癌的发生，而且术中不需要分离胆囊三角，从而避免了胆管损伤、出血的机会，用取石网蓝取石，干净、彻底、无残存。我们体会到在内镜下保胆取石术具有操作简单、恢复快等优点，值得临床应用。但其远期结石复发的并发症还需广大医务工作者进行长期的跟踪随访。

[1]张片红，夏香，廉世松.B超评价胆囊功能在微创保胆取石术的应用[J].中外医疗，2010,32:174-175.

[2]李明，于泉波，吴爱宁.腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石32例临床总结[J].2011,17（16）：98-99.

[3]邹平，萧荫祺.保胆取石术有关问题的探讨[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(1):1-3.

[4]王旭，王翔翔，唐彤，等.内镜保胆取石术临床研究现状[J].中国普外基础与临床杂志，2009,16（9）:773-776.

[5]王惠群，傅贤波.我国内镜微创保胆取石术的发展现状分析[J].中国微创外科杂志，2010,10（6）:481-485.