肖毅仁，董丁贵，黄春明，徐明，蔡飞

蛇咬伤16例救治体会

肖毅仁，董丁贵，黄春明，徐明，蔡飞

（曲靖市第二人民医院急诊科，云南曲靖655000）

蛇咬伤；抗蛇毒血清；切开引流

随着民众环保意识的增强，自然生态好转后，蛇咬伤病人日见增多。我科自2010年9月～2011年8月期间收治了16名蛇咬伤病例，根据患者捕获咬人的蛇，咬伤处牙痕及患者症状，诊断其中2名病例为无毒蛇咬伤，14名病例为毒蛇咬伤，经现场及时包扎，及时就诊给予抗蛇毒血清，咬伤周围皮下组织用糜蛋白酶12 000U及地塞米松30mg局部封闭，并敷予季德胜蛇药，同时口服季德胜蛇药。局部伤口及肿胀较明显部位切开引流，同时预防重要脏器功能损伤等对症支持治疗后，取得了满意的效果。

临床资料16例患者中男4例，女患者12例，年龄30～70岁，平均50.6岁。上肢咬伤5例，下肢咬伤11例。夏秋季多发，蛇种类多为原矛头蝮蛇，铜头蝮蛇，竹叶青蛇，不明确蛇种类有4例。就诊时间：伤后2～42h，平均8.2h；住院1～15d，平均9d。

局部表现：14例患者可见成对咬痕，咬痕处血流不止，周围可见水泡或血泡，皮下淤血，组织坏死。2例可见锯齿状牙痕，就诊时伤口已无出血，周围无皮下淤血及水泡。14例出现不同程度肿胀，有远心端向近心端蔓延，2例无明显肿胀。14例患者主诉感觉烧灼样疼痛，随时间的延长，疼痛和肿胀均加重，2例已无明显疼痛感。

全身症状：多在受伤后30min至1h出现。头晕，恶心，呕吐4例，胸闷，心悸，发热2例，均为2～42h就诊者。余病例未见吞咽困难，声嘶，失语，眼睑下垂，视力模糊，复视，血压下降及休克等全身症状。

实验室资料：血常规、尿常规、大便常规16例入院时均正常，PT，APTT16例均有不同程度延长。

治疗方法1．局部处理入院后均在30min内清创引流排毒。①咬痕处，以咬痕处为中心“+”字切开皮肤至皮下组织，切开时注意避免挫伤较大血管，神经，并于伤口中尽量找到毒牙，周围挤压排毒。伤口用生理盐水及双氧水或碘伏冲洗，并留置引流条以利于伤口继续排毒。②切开引流，患肢肿胀较明显时给予指（趾）蹼间切开0.5cm，钝性分离皮下组织，并留置引流条，将肢体放在低位，以利于伤口继续排毒。如肢端明显肿胀者，行低位切开减压，并留置皮片引流[1]。③冲洗，伤口处用2%过氧化氢液或碘伏冲洗，盖上无菌敷料。④局部环形封闭，咬伤时间较短者，取糜蛋白酶12 000U，地塞米松30mg，加2%利多卡因20ml以适量生理盐水稀释后于咬痕周围皮下环形封闭，肢体肿胀明显者于肿胀部位上方1～2cm处行皮下组织行环形封闭，酌情于12～24h后重复注射1次。⑤季德胜蛇药片60片捣碎为末和酒精中和后涂于伤口周围及肿胀明显处。

2．全身治疗①就诊时立即温水兑付季德胜蛇药片20片，后每隔6h服10片，病情较重者4h服1次，病情好转后酌情减量；②根据不同蛇种，选用相应的抗蛇毒血清注射；③注射破伤风抗毒素；④早期，大量，短期应用肾上腺皮质激素甲基强的松龙，120～240mg，可以用3d；⑤对有出血倾向者，应用止血药物；⑥扩容，利尿，以加速蛇毒的排泄，保护重要脏器受损等对症支持治疗；⑦同时严密监测患者意识，呼吸，心电图，心率，血压，尿量。

结果16例患者中10例治愈出院，5例好转出院，1例因在他院未及时处理，同时未能使用抗蛇毒血清治疗到我院时患者已呈中毒性休克，多器官功能衰竭，入院后经多方抢救无效于2h后死亡。

讨论蛇毒是毒蛇分泌出来的一种含有多种酶类的毒性蛋白质，多肽类物质，也是毒蛇咬人后引起中毒反应的物质。它的特点是成分复杂，不同的蛇种，亚种，甚至同一种蛇不同季节所分泌的毒液，其毒性成分任存在一定的差异。目前已知的蛇毒种类有神经毒素，血液循环毒素，混合毒素，细胞毒素[2]。因蛇毒毒性强，吸收快，病情变化快、病死率高，故毒蛇咬伤的治疗关键是早期处理和预防并发症。毒蛇咬伤如处理及时，预后一般较好。本组毒蛇咬伤患者中早期处理预后均较良好。1例为未注射抗蛇毒血清，未服用季德胜蛇药片及对症支持治疗，预后为死亡。早期局部处理，拔除毒牙，切开引流均为切断毒素继续吸收的重要手段。蛇毒成分为毒性蛋白质，易被蛋白酶分解，胰蛋白酶、糜蛋白酶均为强力蛋白水解酶，胰蛋白酶易分解神经毒，糜蛋白酶易分解出血毒、细胞毒、心脏毒等，本组病例中均表现为血液毒性及心脏毒性，故应用了糜蛋白酶进行局部封闭，进一步阻断蛇毒的吸收。抗蛇毒血清为特效的蛇毒中和剂，能有效的中和体内吸收的蛇毒。临床实践证明中医中药在抢救毒蛇咬伤中有丰富的经验和实际效果。肾上腺皮质激素对抗炎，抗毒，抗过敏，减轻组织水肿也有明确的疗效。对于肢端明显水肿者，因水肿位于皮下组织，故于低位切开引流减少了局部组织的水肿，从而改善了局部血液循环，减少组织坏死的发生，并利于毒素的排出。本组15例患者经上述治疗均有明显的治疗效果。

［1］黄伟青，梁子敬，苏雪娥．毒蛇咬伤的早期预测与程序化救治的疗效观察[J]．蛇志，2004,16（3）：7.

［2］贾艳，胡延春，张乃生.蛇毒的毒性成分及其应用研究[J]．蛇志，2004,16（2）：23.

R605

B

1006-4141（2012）04-0385-02

2011－06－11