井宝泉 关哲文

（辽宁省建平县医院二部麻醉，辽宁 建平 122400）

腰-硬联合麻醉具有起效迅速、肌松完全、又可通过硬外膜导管给药延长麻醉时间、实施硬膜外术后镇痛等优点，近年来已广泛用于下腹部和下肢手术。我院自2000年1月至2011年9月，对择期行髋部手术的高龄患者采用布比卡因轻比重液腰-硬联合麻醉，安全有效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期行髋部手术的高龄患者80例，ASA Ⅰ～Ⅲ级，，男36例，女44例，年龄70～95岁（81±12）岁。其中全髋关节置换术18例，人工股骨头置换术26例。粗隆间骨折切开复位内固定术36例。术前患有3种其他疾病的有9例，2种其他疾病的有30例，1种其他疾病的有21例，其中高血压病史62例，冠心病病史28例，糖尿病病史10例，脑梗死病史5例，慢性阻塞肺部疾病病史3例。随机将患者均分为硬膜外麻醉组（EA组）、腰-硬联合麻醉组（CSEA组）。

1.2 麻醉与监测

入室前30min肌注苯巴比妥钠50～100mg，入室后，常规吸氧，连续监测心电图、血压、心率、和脉搏血氧饱和度，开放静脉，麻醉前静脉输注复方乳酸钠6～8mL/kg。一般情况较差和有较重合并症的危重患者，麻醉前局麻下行桡动脉穿刺监测动脉压。调整手术床水平位，两组患者均取患肢在上侧卧位，经L3-4椎间隙穿刺，EA组实施常规连续硬膜外麻醉，平卧位注入2%利多卡因试验剂量3mL后用0.75%罗哌卡因3～4mL，调节麻醉平面T10以下。CSEA组硬膜外穿刺成功后，置入针内针腰麻针，脑脊液回流通畅后头低位5°～10°，以0.05mL/s的速度注入0.33%轻比重液布比卡因6～8mg（0.5%布比卡因2mL加注射用水1mL），退出麻醉针，向头端置入硬膜外导管3cm，调节麻醉平面T10以下（手术超过2h，硬膜外导管追加0.75罗哌卡因3～4mL）。术中按10～12mL/（kg·h）输注明胶和复方乳酸钠（1∶1），出血＞600mL，酌情输红细胞悬液和血浆。

观察指标 术中连续监测心电图、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、和脉搏血氧饱和度（SpO2），若收缩压＜80mmHg或下降超过基础血压30%，应用血管活性药升压，HR＜55次/分，应用阿托品。观察两组麻醉前、注药后5min、15min、30min使用骨水泥前、后、出手术室时的相应指标和出入量，观察麻醉效果和术中辅助用药情况。

1.3 统计分析

2 结 果

两组患者性别、年龄、身高、体质量、麻醉前一般情况和ASA分级，差异无统计学意义。

两组患者麻醉效果比较，CSEA组优良率明显高于EA组（P＜0.05）。CSEA组术中升压药应用多于EA组（P＜0.05），而术中镇静、镇痛药应用EA组明显多于CSEA组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者麻醉效果、辅助用药比较（例）

两组患者SBP、DBP、HR、SpO2麻醉前差异无统计学意义。CSEA组SBP DBP注药后各时点均比麻醉前明显下降（P＜0.01），且注药后5、15min CSEA组低于EA组（P＜0.05），EA组使用骨水泥后SBP、DBP较使用前明显下降（P＜0.05）并明显低于CSEA组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者SBP DBP HR SpO2 比较（χ— ±s）

3 讨 论

大多数老年患者常合并高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死、慢性肺部疾患等多系统疾病，脏器储备功能减退导致患者对麻醉手术的耐受差，麻醉和手术风险较大[1]，选用对血流动力学影响小，安全范围较大，以最小的麻醉剂量达到最佳的麻醉效果对高龄患者的麻醉尤为重要。

腰-硬联合麻醉其阻滞完善、镇痛效果确切，术中无明显应激反应。徐桂茹等[2]用0.15%罗哌卡因轻比重腰-硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术，证实其镇痛效果优于硬膜外，安全可行。陈国振等[3]在股骨头置换术老年患者应用轻比重布比卡因单侧连续腰麻，结果运动神经阻滞完善，学流动力学稳定，并发症少。本研究显示只要控制好麻醉平面，术中精心管理，腰-硬联合麻醉用于高龄高危老年患者髋部手术是安全的，同时避免反复改变体位给患者带来的痛苦和血流动力学改变。本组EA组术中镇静、镇痛药应用明显多于CSEA组（P＜0.01），给麻醉的管理带来很大的困难，同时反复追加局麻药，易导致麻醉平面升高，影响呼吸循环。

腰-硬联合麻醉最担心的是阻滞平面过高引起血流动力学较大的波动，我们在此项研究中应用0.33%布比卡因轻比重液，平均剂量7.0mg，由于局麻药用量小，麻醉平面容易控制，同时头低位，麻醉完直接侧卧位，对血流动力学影响小，SpO2较麻醉前明显改善。

我们体会：①控制麻醉平面是麻醉管理的关键，腰麻布比卡因剂量控制在7mg左右（6～10mg），头低位5～10°，注药时间大于30s，调节麻醉平面均能控制在T10～11范围；②维持血流动力学稳定是麻醉成功的保障，适当补液，输血；③持续吸氧，保持SpO2＞95%，如果鼻导管吸氧SpO2低于90%时，面罩吸氧或辅助呼吸。④麻醉完直接侧卧位，避免反复改变体位给患者带来的痛苦和血流动力学改变。

[1]尚若静,徐建国.椎管内麻醉的脊神经并发证及防治[J].临床麻醉学杂志,2007,23(4):439-440.

[2]徐桂茹,贾方,桂晓臣,等.0.15%罗哌卡因轻比重腰-硬联合麻醉用于侧卧为下肢骨科手术的可行性[J].临床麻醉学杂志,2006,22(5):518-519.

[3]陈国振,陈传义,张志军,等.股骨头置换术老年病人轻比重布比卡因单侧连续腰麻的可行性[J].中华麻醉学杂志,2005,25(3):338-341.